引言

视网膜前膜（Epiretinal Membrane, ERM），也称为黄斑前膜或视网膜前纤维增生，是一种常见的眼底疾病。它指的是在视网膜内界膜表面，特别是黄斑区及其附近形成的纤维细胞性膜。这种膜的形成会导致视网膜皱褶、水肿，甚至黄斑裂孔，从而严重影响患者的中心视力、对比敏感度和视物变形。随着人口老龄化，ERM的发病率逐年上升，成为眼科临床中导致视力下降的重要原因之一。本文将从形成原因、临床表现、诊断方法及治疗策略四个方面进行详细探讨。

一、视网膜前膜的形成原因分析

视网膜前膜的形成机制复杂，通常与玻璃体视网膜界面的异常改变密切相关。根据病因可分为特发性和继发性两大类。

1. 特发性视网膜前膜

特发性ERM是最常见的类型，约占所有病例的80%以上。其主要原因是年龄相关的玻璃体后脱离（PVD）。

  • 玻璃体后脱离（PVD）：随着年龄增长，玻璃体液化，胶原纤维凝聚，导致玻璃体后皮质与视网膜内界膜分离。在分离过程中，玻璃体皮质可能未完全脱离，残留的Müller细胞或胶质细胞在视网膜表面增殖，形成前膜。
  • 细胞迁移与增殖：视网膜内界膜的损伤或炎症反应可激活Müller细胞、成纤维细胞或视网膜色素上皮细胞（RPE），这些细胞迁移至黄斑区并分泌胶原，形成纤维膜。

2. 继发性视网膜前膜

继发性ERM常由其他眼部疾病或手术引起，导致视网膜炎症、出血或损伤。

  • 视网膜血管性疾病：如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等，可引起视网膜缺血、出血，释放生长因子，刺激细胞增殖。
  • 眼内手术：白内障摘除术（尤其是超声乳化术）或玻璃体切除术后，手术创伤、炎症反应或残留的玻璃体皮质可诱发ERM形成。
  • 眼外伤或炎症：眼内炎、葡萄膜炎或眼球钝挫伤可导致血-视网膜屏障破坏，促进纤维膜形成。
  • 其他因素：视网膜脱离复位术后、早产儿视网膜病变等也可能并发ERM。

总结：ERM的形成是多因素共同作用的结果，核心在于玻璃体视网膜界面的改变和细胞增殖。早期识别高危因素有助于预防和早期干预。

二、临床表现

视网膜前膜的临床表现多样，从无症状到严重视力下降不等。症状的严重程度取决于前膜的厚度、收缩程度及对黄斑结构的牵拉。

1. 症状

  • 视力下降：最常见的症状，通常为渐进性、无痛性中心视力模糊。视力可从1.0逐渐降至0.1-0.3，但很少完全失明。
  • 视物变形（Metamorphopsia）：患者看直线时出现弯曲或波浪状变形，这是黄斑皱褶的典型表现。
  • 单眼复视或多视症：由于黄斑区不规则反射，患者可能看到重影。
  • 对比敏感度下降：尤其在低光照条件下，视力明显减退。
  • 色觉异常：部分患者出现颜色饱和度降低。

2. 体征（眼底检查）

  • 眼底镜下：早期前膜薄而透明，难以察觉；进展期可见黄斑区反光增强、视网膜皱褶、血管迂曲。典型表现为“假性黄斑裂孔”——中心凹反光消失，周围有放射状皱褶。
  • 光学相干断层扫描（OCT）：是诊断ERM的金标准。OCT可显示视网膜内层增厚、黄斑水肿、视网膜内层劈裂、中心凹变平或反转（即中心凹下视网膜神经上皮层向外隆起）。
  • 荧光素眼底血管造影（FFA）：可显示黄斑水肿或缺血，但并非必需。

3. 分期

根据Gass分类，ERM可分为：

  • 初期：膜薄而透明，视网膜轻度变形。
  • 进展期：膜增厚、收缩，导致明显视网膜皱褶和水肿。
  • 晚期：膜致密，可并发黄斑裂孔或视网膜脱离。

举例：一位65岁男性患者，主诉右眼视物变形3个月，视力从1.0降至0.5。OCT检查显示黄斑区视网膜增厚、中心凹反转，确诊为特发性视网膜前膜。

三、诊断与鉴别诊断

1. 诊断方法

  • 最佳矫正视力（BCVA）：评估视力损害程度。
  • Amsler方格表：快速筛查视物变形。
  • OCT检查：明确前膜的存在、厚度、牵拉程度及黄斑结构改变。
  • 眼底照相：记录视网膜形态变化。

2. 鉴别诊断

需与其他黄斑疾病鉴别：

  • 黄斑裂孔：OCT显示全层视网膜组织缺失。
  • 年龄相关性黄斑变性（AMD）：可见玻璃膜疣、出血或新生血管。
  • 糖尿病性黄斑水肿：有糖尿病史，OCT显示囊样水肿。
  • 中心性浆液性脉络膜视网膜病变：多见于中青年男性，OCT显示神经上皮层脱离。

四、治疗策略

视网膜前膜的治疗取决于症状严重程度和视力影响。目前，手术是唯一有效的治疗方法，药物仅作为辅助。

1. 观察随访

对于无症状或症状轻微、视力较好（通常BCVA≥0.5）的患者，可定期观察。建议每6-12个月复查OCT和视力，监测病情进展。

2. 药物治疗

目前尚无特效药物能消除前膜。非甾体抗炎药（NSAIDs）或碳酸酐酶抑制剂可能缓解黄斑水肿，但效果有限，主要用于术前准备或辅助治疗。

3. 手术治疗：玻璃体切除联合视网膜前膜剥除术

手术是治疗ERM的金标准，适用于视力明显下降（通常BCVA<0.3）、视物变形严重或OCT显示明显黄斑水肿/牵拉的患者。

手术步骤（详细说明）

  1. 麻醉与准备：通常采用局部麻醉（球后或球周阻滞）。常规消毒铺巾，安装手术显微镜和广角观察系统。
  2. 玻璃体切除：做标准的三通道切口（颞下灌注、颞上和鼻上器械口）。切除中央玻璃体，保留周边玻璃体，避免医源性视网膜裂孔。
  3. 诱导完全性玻璃体后脱离（PVD）：使用玻璃体切割头或笛针在视盘附近吸除玻璃体后皮质，确保无残留。这是关键步骤，防止术后复发。
  4. 视网膜前膜和内界膜剥除：
    • 使用微镊子（如内界膜镊）在黄斑区无血管区小心夹起前膜边缘，轻轻剥离。如果前膜与视网膜粘连紧密，可使用染色剂（如吲哚青绿ICG或亮蓝G）辅助染色，提高可见度。
    • 剥除范围通常包括前膜及周围1-2个视盘直径的内界膜，以减少复发。
    • 代码示例：虽然手术无编程，但可类比逻辑流程。以下伪代码描述手术决策过程： “` IF (视力 < 0.3 OR 视物变形严重 OR OCT显示明显牵拉) THEN 进行玻璃体切除 + 前膜剥除术 步骤：
      1. 建立灌注
      2. 切除玻璃体至后皮质
      3. 诱导PVD
      4. 染色（可选）
      5. 剥除前膜 + 内界膜
      6. 气液交换，结束手术 ELSE 定期观察（每6-12月复查OCT） END IF
      ”`
  5. 术后处理：气液交换后，患者需保持特定体位（如俯卧位）以促进视网膜贴附。使用抗生素和激素预防感染和炎症。术后1周、1月、3月复查视力、OCT。

手术风险与并发症

  • 常见风险：医源性视网膜裂孔（5-10%）、白内障进展（常见于老年人）、眼内炎（罕见但严重）。
  • 复发率：约10-20%，因内界膜残留或细胞再生。
  • 疗效：术后视力改善率约70-80%，平均提高2-3行视力；视物变形改善率更高（>90%）。但视力恢复不完全，取决于术前黄斑结构损害程度。

4. 新兴治疗

  • 抗VEGF药物：如雷珠单抗，用于合并黄斑水肿的继发性ERM，但不能去除前膜。
  • 微创手术：27G或25G玻璃体切除系统，创伤更小，恢复更快。

五、预后与预防

预后

大多数患者术后视力稳定或改善，但需长期随访。特发性ERM预后较好，继发性ERM取决于原发病控制。

预防

  • 定期眼科检查，尤其是50岁以上人群。
  • 控制糖尿病、高血压等全身疾病。
  • 白内障术后密切监测黄斑变化。

结论

视网膜前膜是一种常见的黄斑疾病，主要由玻璃体视网膜界面改变引起。早期诊断依赖OCT，治疗以手术剥除为主。通过详细评估症状和影像学，个体化治疗可显著改善患者生活质量。未来，随着微创技术和生物材料的发展，治疗效果将进一步提升。如果您有相关症状，建议及时咨询眼科专家。