引言：急诊急救演练的重要性

急诊急救演练是医疗机构提升应急响应能力的核心工具，尤其在面对真实突发状况如心肌梗死、创伤性休克或多发伤时，演练能帮助团队模拟高压环境，暴露潜在问题，并强化协作。设计一个有效的演练剧本，不仅需要模拟真实场景，还必须融入团队协作机制，以确保在实际抢救中减少错误、提升效率。根据世界卫生组织（WHO）和美国心脏协会（AHA）的指南，定期演练可将患者生存率提高20%以上。本文将详细探讨如何设计急诊急救演练剧本，从目标设定到评估优化，提供实用步骤和完整示例，帮助医疗团队构建高效、可靠的应急体系。

1. 明确演练目标：以真实性和协作为核心

设计剧本的第一步是设定清晰、可衡量的目标。这些目标应直接针对“应对真实突发状况”和“提升团队协作效率”。例如，目标可以包括：模拟真实场景以测试团队在5分钟内完成初步评估（ABCDE：Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure）；通过角色分工优化沟通，减少信息遗漏；量化指标如响应时间缩短15%或错误率降低30%。

1.1 为什么目标必须真实且协作导向？

真实突发状况往往涉及不确定性，如患者病情突变或资源短缺。如果剧本过于理想化，团队在演练中无法暴露弱点。协作效率则依赖于明确分工，例如使用SBAR沟通模式（Situation, Background, Assessment, Recommendation）来传递信息。举例来说，在一个模拟心脏骤停场景中，目标不是简单地“完成CPR”，而是“在团队中分配角色，确保除颤器在2分钟内到位，同时记录用药时间”。

1.2 如何设定具体目标？

  • 真实性：参考真实案例数据，如从医院急诊日志中提取常见事件（e.g., 每年处理500例急性胸痛）。
  • 协作性：引入团队动态元素，如冲突解决（e.g., 医生与护士意见分歧时如何快速决策）。
  • 可评估：使用KPI（关键绩效指标），如团队响应时间、沟通次数、患者模拟器反馈。

通过这些目标，剧本将从“表演式”转向“实战式”，确保演练后团队能直接应用到临床。

2. 选择和构建真实场景：从基础到复杂

场景是剧本的核心，必须基于真实突发状况设计，涵盖常见急诊事件如心血管急症、创伤、中毒或群体事件（如车祸多伤员）。设计时，从简单场景逐步过渡到复杂场景，以模拟渐进压力。

2.1 场景设计原则

  • 真实性：使用患者模拟器（如Laerdal SimMan）或演员，注入生理参数变化（e.g., 血压从120/80降至80/50 mmHg，心率从80升至140 bpm）。
  • 突发性：引入不可预测元素，如“患者突然呕吐导致气道阻塞”或“家属干扰”。
  • 规模：从小团队（3-5人）扩展到多部门协作（急诊、ICU、麻醉）。

2.2 完整场景示例：急性心肌梗死（STEMI）突发状况

假设场景：一名55岁男性患者因胸痛就诊，初始评估稳定，但演练中突发室颤。

场景描述：

  • 背景：患者进入急诊室，主诉胸痛2小时，初始生命体征：BP 140⁄90 mmHg, HR 90 bpm, SpO2 95%。
  • 突发状况：5分钟后，患者突然意识丧失，心电图显示ST段抬高，随后转为室颤。
  • 环境：急诊抢救室，配备监护仪、除颤器、药物车。

剧本流程（详细步骤）：

  1. 初始评估（0-2分钟）：

    • 角色：医生（领导者）、护士A（监测）、护士B（静脉通路）、呼吸治疗师（气道）。
    • 行动：医生主导ABCDE评估，护士A记录生命体征，护士B建立静脉通路（e.g., 18G留置针，给予生理盐水500mL）。
    • 协作点：使用SBAR沟通——护士A报告：“情况：患者胸痛；背景：高血压史；评估：ECG示ST抬高；建议：呼叫心内科。”

  2. 突发响应（2-5分钟）：

    • 突发：患者室颤，监护仪警报。
    • 行动：医生立即下令：“除颤！200J双相波。”护士B准备除颤器，护士A确认无脉搏，呼吸治疗师管理气道（球囊面罩通气）。
    • 协作点：团队成员复述指令（e.g., “确认除颤器充电200J”），避免误解。如果除颤失败，切换到CPR（按压深度5-6cm，频率100-120次/分）。

  3. 药物干预和稳定（5-10分钟）：

    • 行动：给予阿司匹林300mg嚼服、硝酸甘油0.4mg舌下（如果BP允许），准备转运至导管室。
    • 协作点：实时反馈循环——医生询问：“按压质量如何？”护士A报告：“按压深度达标，但频率略低。”

  4. 结束与转运（10-15分钟）：

    • 行动：稳定后，模拟转运，讨论延误因素（e.g., 除颤器电池不足）。
    • 协作点： debriefing（事后讨论），记录时间戳（e.g., 室颤识别时间：3:15；除颤时间：3:45）。

这个示例确保场景覆盖真实突发（室颤），并通过角色分工提升协作（e.g., 领导者不操作，只指挥）。

2.3 扩展复杂场景：多伤员车祸（MCI）

对于群体事件，设计多患者场景：

  • 患者1：头部创伤，GCS 8分，需气管插管。
  • 患者2：开放性骨折，出血控制。
  • 患者3：疑似脊柱损伤，固定。
  • 协作挑战：使用START分类（Simple Triage and Rapid Treatment）快速分诊，分配资源（e.g., 一名护士负责两名患者）。

通过这些场景，团队练习在资源有限下的优先级决策，提升应对真实混乱的能力。

3. 角色分配与团队协作机制：构建高效沟通框架

剧本设计必须明确定义角色，并嵌入协作工具，以模拟真实团队动态。常见问题如信息孤岛或领导缺失，会导致延误。

3.1 角色分配原则

  • 核心角色：领导者（医生/资深护士，负责决策）、执行者（护士/技师，负责操作）、支持者（记录员/协调员，负责时间和沟通）。
  • 轮换机制：每次演练轮换角色，培养多面手能力。
  • 人数：理想4-6人，模拟真实急诊团队。

3.2 协作工具和机制

  • SBAR沟通：标准化报告，减少歧义。示例脚本： 
    
S: 患者室颤！
B: 既往无心脏病史，初始ECG正常。
A: 目前无脉搏，需立即除颤。
R: 准备200J除颤，请确认安全。
  • 闭环沟通：发送者→接收者→确认反馈。e.g., 医生：“给肾上腺素1mg IV。”护士复述：“确认，肾上腺素1mg IV，给药中。”
  • 团队资源管理（TRM）：引入航空业理念，如“两挑战规则”（任何决定需两人确认）。
  • 冲突解决：剧本中预设分歧，如“护士质疑医生剂量”，训练团队通过证据快速共识。

3.3 示例：协作提升脚本片段

在上述STEMI场景中：

  • 问题：护士B未及时报告除颤器就绪。
  • 协作干预：领导者使用“呼叫-响应”机制：“除颤器准备？”护士B：“就绪，200J。”
  • 效果：通过反复练习，团队沟通效率提升，响应时间从平均8分钟减至5分钟。

4. 演练执行流程：从准备到模拟

一个完整的演练包括准备、执行和即时反馈，确保剧本落地。

4.1 准备阶段（1-2周前）

  • 资源准备：患者模拟器、道具（假血、监护仪）、计时器。
  • 培训：简短会议解释目标和规则，强调“无惩罚文化”（鼓励报告错误）。
  • 安全措施：确保模拟区隔离，避免干扰真实急诊。

4.2 执行阶段（30-60分钟）

  • 热身（5分钟）：角色介绍和设备检查。
  • 模拟（20-40分钟）：按剧本推进，导演（非参与者）控制突发（e.g., 通过耳机提示变化）。
  • 暂停机制：如果团队卡住，可暂停1分钟讨论，但记录为“需改进点”。

4.3 即时反馈（Debriefing，15-20分钟）

  • 结构化讨论：使用“What-So What-Now What”模型：
    • What：发生了什么？（e.g., “室颤识别延迟1分钟”）
    • So What：为什么重要？（e.g., “延误可能导致脑损伤”）
    • Now What：如何改进？（e.g., “加强ECG培训”）
  • 量化评估：使用评分表（见下表）。

评估表示例：

指标 优秀（<3min） 良好（3-5min） 需改进（>5min） 团队得分
初始评估时间 ✓ - - 5⁄5
除颤时间 ✓ - - 5⁄5
沟通次数 3次 5次 >7次 4⁄5
总错误数 0 1-2 >2 4⁄5

5. 评估与优化：持续改进循环

设计不是一次性，而是迭代过程。使用数据驱动优化。

5.1 评估方法

  • 主观：参与者自评和互评（e.g., “协作是否顺畅？”）。
  • 客观：视频回放分析时间、错误；患者模拟器输出（e.g., 按压深度数据）。
  • 指标：团队协作效率（沟通准确率>90%）、真实应对（突发适应率>80%）。

5.2 优化策略

  • 常见问题修复：如果沟通混乱，增加SBAR练习；如果时间延误，优化设备布局。
  • 频率：每月一次小演练，每季度一次全面演练。
  • 案例追踪：比较演练前后真实事件表现，如“演练后，STEMI门球时间从90min降至60min”。

5.3 示例优化循环

  • 初始演练：团队在室颤场景中延误除颤（原因：角色不明）。
  • 优化：下次强化领导者角色，添加“5秒确认”规则。
  • 结果：下轮演练时间缩短20%，协作评分提升。

结论：构建可持续的应急体系

通过以上设计，急诊急救演练剧本能有效应对真实突发状况，并显著提升团队协作效率。关键在于真实性（模拟变数）、协作（标准化沟通）和迭代（数据反馈）。医疗机构应将此作为常规培训，结合最新指南（如AHA 2020更新）持续优化。最终，这不仅保护患者生命，还增强团队信心和韧性。建议从一个简单场景开始试点，逐步扩展，以实现全员覆盖。