急性咽峡炎（Acute Angina）是一种常见的上呼吸道感染性疾病，主要表现为咽部剧烈疼痛、吞咽困难、发热等症状。在临床查房中，医生需要快速准确地评估病情，制定个体化治疗方案。本文将从病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗及预防等方面进行全面解析，并提供临床实践指导，帮助医生在查房时高效处理此类患者。

1. 急性咽峡炎的病因学分析

急性咽峡炎的病因复杂多样，主要包括病毒性、细菌性及其他非感染性因素。理解病因是制定治疗方案的基础。

1.1 病毒性咽峡炎

病毒性咽峡炎是最常见的类型，占所有病例的70%-80%。常见病原体包括：

  • 鼻病毒（Rhinovirus）：最常见的病毒，占病毒性咽峡炎的30%-50%，常伴随普通感冒症状。
  • 腺病毒（Adenovirus）：可引起咽结膜热，伴有结膜炎和发热。
  • 流感病毒（Influenza virus）：季节性流感病毒可导致严重咽痛和全身症状。
  • EB病毒（Epstein-Barr virus）：引起传染性单核细胞增多症，表现为咽峡炎、淋巴结肿大和肝脾肿大。

临床实践指导：病毒性咽峡炎通常自限性，无需抗生素治疗。查房时应重点评估患者是否有细菌感染的高危因素，如持续高热、扁桃体化脓等。

1.2 细菌性咽峡炎

细菌性咽峡炎约占20%-30%，主要由A组β-溶血性链球菌（Group A Streptococcus, GAS）引起，即“链球菌性咽炎”。其他细菌包括：

  • 肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）：可引起化脓性扁桃体炎。
  • 金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）：多见于免疫抑制患者。
  • 淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）：通过性接触传播，需特殊检查。

临床实践指导：GAS感染需使用抗生素治疗，以预防风湿热等并发症。查房时使用Centor评分或改良Centor评分（McIsaac评分）快速评估GAS感染概率（见表1）。

表1：Centor评分标准

项目 分值
发热史（>38°C） 1分
扁桃体渗出物 1分
颈部淋巴结肿大压痛 1-2分
无咳嗽 1分
总分 0-4分

评分解读：

  • 0-1分：GAS感染概率低（<10%），无需抗生素。
  • 2-3分：中等概率（15%-32%），建议快速抗原检测或培养。
  • 4分：高概率（51%-53%），可经验性抗生素治疗或进一步检测。

1.3 其他病因

  • 真菌性咽峡炎：多见于免疫抑制患者（如HIV、长期使用激素），常见病原体为白色念珠菌。
  • 非感染性因素：如过敏性咽炎、胃食管反流（GERD）引起的咽部刺激。

查房实践：详细询问病史，包括用药史（如吸入性激素）、过敏史和反流症状，避免误诊。

2. 病理生理机制

急性咽峡炎的病理生理涉及病原体侵入咽部黏膜，引发局部炎症反应和全身免疫应答。

2.1 病毒感染机制

病毒通过呼吸道飞沫传播，附着于咽部上皮细胞受体（如ICAM-1 for鼻病毒），复制并破坏细胞，释放炎性介质（如IL-6、TNF-α），导致血管扩张、渗出和疼痛。局部免疫反应（如NK细胞活化）通常在7-10天内清除病毒。

2.2 细菌感染机制

GAS通过M蛋白黏附咽部黏膜，产生链球菌溶血素O（SLO）和链激酶，破坏组织并逃避免疫。细菌毒素激活补体系统，引起中性粒细胞浸润、化脓性炎症。未治疗的GAS感染可能通过分子模拟机制诱发风湿热（抗体交叉反应攻击心脏瓣膜）或肾小球肾炎。

临床实践指导：查房时注意患者是否有心悸、关节痛等风湿热前驱症状，尤其是儿童和青少年。若怀疑并发症，需行心电图和尿常规检查。

3. 临床表现与体格检查

急性咽峡炎的典型症状包括咽痛、发热、吞咽困难。查房时需系统评估症状、体征和并发症迹象。

3.1 症状评估

  • 咽痛：突发性，剧烈，常放射至耳部。
  • 发热：病毒性多为低热（<38.5°C），细菌性可达39-40°C。
  • 全身症状：病毒性常伴鼻塞、流涕、咳嗽；细菌性伴头痛、乏力、恶心。
  • 儿童特殊表现：拒食、流涎、易激惹，可能无典型咽痛描述。

查房实践：使用视觉模拟评分（VAS，0-10分）量化咽痛程度，指导镇痛治疗。询问是否有声音嘶哑（提示喉炎）或呼吸困难（提示会厌炎，需紧急处理）。

3.2 体格检查

  • 咽部检查：使用压舌板和光源，观察扁桃体大小、是否有渗出物（脓性或伪膜）、咽后壁充血。
  • 颈部检查：触诊淋巴结（下颌角、颈前三角），评估大小、硬度和压痛。GAS感染多为单侧、压痛明显。
  • 全身检查：听诊心肺（风湿热相关杂音）、触诊肝脾（EBV相关肿大）、检查皮肤（猩红热样皮疹）。

完整例子：一名25岁男性患者，咽痛3天，发热39°C。查体：双侧扁桃体II度肿大，有黄色渗出物，下颌角淋巴结肿大压痛，无咳嗽。Centor评分4分。立即行快速链球菌抗原检测（Rapid Strep Test），阳性后给予青霉素V钾片250mg qid，10天疗程。患者2天后症状缓解。

临床实践指导：查房时记录咽部照片（如有条件），便于随访对比。注意鉴别诊断：如白喉（伪膜坚韧，易出血）、传染性单核细胞增多症（渗出物灰白，广泛）。

4. 诊断方法

诊断基于临床评估和辅助检查。查房时需快速决策，避免过度检查。

4.1 初步诊断

  • 病史和体格检查：如上所述。
  • 评分系统：Centor/McIsaac评分指导抗生素使用。

4.2 实验室检查

  • 快速抗原检测（RADT）：针对GAS，敏感性70%-90%，特异性95%以上，15分钟出结果。阳性即可治疗，无需培养。
  • 咽拭子培养：RADT阴性但临床高度怀疑时使用，金标准，但需24-48小时。
  • 血常规：病毒性WBC正常或偏低，淋巴细胞升高；细菌性WBC升高（>10×10^9/L），中性粒细胞为主。
  • CRP和PCT：细菌性感染CRP>20mg/L，PCT>0.5ng/mL，可辅助鉴别。
  • EBV特异性抗体：怀疑传染性单核细胞增多症时检测（IgM VCA阳性）。

临床实践指导：查房时优先RADT，避免不必要的培养。对于儿童，若反复发作（>7次/年），考虑扁桃体切除指征（参考AAO-HNS指南）。

4.3 影像学检查

  • 颈部超声：评估深部脓肿（如扁桃体周围脓肿），表现为低回声区。
  • CT/MRI：仅在怀疑并发症（如纵隔炎）时使用。

完整例子：一名10岁儿童，咽痛伴高热5天，Centor评分3分。查房行RADT阴性，但血常规WBC 15×10^9/L，CRP 45mg/L。行咽拭子培养，次日报告GAS阳性，给予阿莫西林克拉维酸钾，症状迅速改善。

5. 治疗策略

治疗原则：对症支持为主，针对病因治疗。查房时需个体化，考虑年龄、过敏史和并发症。

5.1 一般治疗

  • 休息和补液：鼓励多饮水，每日2-3L，避免脱水。
  • 饮食：软食、流质，避免辛辣刺激。
  • 环境：保持空气湿润，使用加湿器。

5.2 对症治疗

  • 镇痛退热：对乙酰氨基酚（成人500-1000mg q6h）或布洛芬（成人400mg q6h）。儿童剂量按体重计算（对乙酰氨基酚10-15mg/kg q4-6h）。
  • 局部治疗：含漱盐水（温盐水1杯+半茶匙盐，每日多次），或使用含苯佐卡因的喉糖缓解疼痛。
  • 避免：避免使用阿司匹林（儿童Reye综合征风险）。

临床实践指导：查房时评估疼痛控制情况，若VAS>7分，优先静脉镇痛（如酮咯酸）。

5.3 抗生素治疗（针对细菌性）

  • 首选：青霉素V钾（成人500mg bid-tid，儿童250mg bid-tid，10天）或阿莫西林（成人500mg tid，儿童40mg/kg/天分次）。
  • 青霉素过敏：头孢氨苄（成人500mg qid，10天）或阿奇霉素（成人500mg第1天，250mg第2-5天）。
  • 严重感染：如扁桃体周围脓肿，需引流+静脉抗生素（如克林霉素）。

完整例子：一名30岁女性，青霉素过敏，GAS阳性咽峡炎。查房给予阿奇霉素500mg qd，第1天；250mg qd，第2-5天。同时建议盐水漱口和布洛芬。患者3天退热，5天咽痛消失。随访无并发症。

5.4 特殊人群治疗

  • 儿童：避免氟喹诺酮类（影响骨骼发育）。若岁，优先观察。
  • 孕妇：首选青霉素类，避免四环素和氟喹诺酮。
  • 免疫抑制：需广谱覆盖，考虑真菌（如氟康唑）。

5.5 并发症处理

  • 扁桃体周围脓肿：穿刺引流+抗生素（如克林霉素600mg q8h IV）。
  • 风湿热：青霉素预防+阿司匹林抗炎。
  • 肾小球肾炎：支持治疗，监测肾功能。

临床实践指导：查房时每日评估症状改善，若48小时无好转，复查血常规和影像，排除脓肿。

6. 预防与随访

6.1 预防措施

  • 个人卫生：勤洗手，避免接触感染者。
  • 疫苗：流感疫苗（每年接种），链球菌疫苗（研发中，暂无商用）。
  • 生活方式：戒烟，避免二手烟，增强免疫力。

6.2 随访

  • 急性期：症状缓解后3-5天复查。
  • 长期：反复发作者（>6次/年）评估扁桃体切除（手术指征：影响呼吸/吞咽、脓肿史）。
  • 并发症监测：GAS感染后2-3周查尿常规和心电图。

临床实践指导：查房结束时，提供患者教育卡片，包括症状恶化警示（如呼吸困难、持续高热）和复诊时间。

7. 临床查房实践指导总结

在急性咽峡炎查房中，医生应遵循以下步骤：

  1. 快速评估：使用Centor评分和体格检查分类（病毒 vs. 细菌）。
  2. 诊断决策：优先RADT，避免经验性抗生素滥用。
  3. 个体化治疗：对症为主，抗生素仅限GAS感染；记录过敏史。
  4. 并发症筛查：每日监测，及早识别脓肿或风湿热。
  5. 患者教育：解释自限性，强调完成抗生素疗程（若适用）。
  6. 团队协作：与护士协调补液和疼痛管理，与耳鼻喉科会诊脓肿。

通过以上全面解析，医生可在查房中高效管理急性咽峡炎患者，提高诊疗质量，减少并发症。实际应用中，结合最新指南（如IDSA 2012链球菌咽炎指南）和本地流行病学数据调整策略。