引言

急性白血病（Acute Leukemia）是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，其特征是白血病细胞在骨髓内无限制增殖，抑制正常造血功能，并浸润其他器官和组织。根据起源细胞的不同，主要分为急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）。血液分析（包括外周血常规和骨髓穿刺检查）是诊断急性白血病的核心手段。本文将详细解析急性白血病在血液分析中的异常表现、这些指标的临床诊断价值，并解答患者常见的疑问，旨在帮助读者全面理解这一疾病。

一、 急性白血病血液分析指标的异常表现

急性白血病的血液学改变具有特征性，主要体现在外周血和骨髓两个层面。这些异常是由于白血病细胞恶性增殖，排挤正常造血功能所致。

1. 外周血常规的异常表现

外周血常规是筛查白血病最基础、最快速的检查。急性白血病患者通常会出现“一高两低”或全血细胞减少的现象。

  • 白细胞计数（WBC）的异常：

    • 数量变化： 白细胞计数可以表现为显著增高、正常或降低。其中，白细胞显著增高（> 100×10⁹/L）被称为高白细胞血症，常见于急性髓系白血病（AML）或慢性粒细胞白血病急变期。然而，约有30%-50%的患者白细胞计数正常或低于正常值（白细胞减少症）。
    • 质量变化（白细胞分类）： 这是最具诊断提示性的改变。外周血涂片中会出现大量原始细胞和幼稚细胞（Blasts）。在显微镜下，这些细胞通常体积较大，胞核大而圆或不规则，染色质细致疏松，核仁明显，胞浆量少。正常情况下，健康人外周血中不应出现或仅有极微量（%）的原始细胞。当原始/幼稚细胞比例超过20%时，高度提示急性白血病。

  • 红细胞计数（RBC）和血红蛋白（Hb）的异常：

    • 由于白血病细胞抑制红系造血，绝大多数患者会出现进行性贫血。表现为面色苍白、乏力、心悸等。
    • 血红蛋白浓度通常显著降低，属于正细胞正色素性贫血（MCV、MCH、MCHC通常在正常范围）。

  • 血小板计数（PLT）的异常：

    • 几乎所有急性白血病患者都会出现血小板减少。这是由于巨核系造血受抑所致。
    • 血小板减少会导致皮肤黏膜出血，如瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重时可出现内脏出血或颅内出血。

举例说明： 一名45岁男性因“发热、乏力、牙龈出血一周”就诊。血常规结果显示：WBC 2.5×10⁹/L（偏低），Hb 75g/L（中度贫血），PLT 15×10⁹/L（极重度血小板减少）。外周血涂片镜检发现：原始细胞占65%。这一结果强烈提示急性白血病。

2. 骨髓象的异常表现（金标准）

骨髓穿刺涂片检查是确诊急性白血病的“金标准”。其核心特征是骨髓增生极度活跃或明显活跃，以及“恶性增殖”和“成熟阻滞”。

  • 增生程度： 骨髓有核细胞增生极度活跃，白血病细胞大量充斥。
  • 原始细胞比例显著增高： 根据FAB分型标准，骨髓中原始细胞（I型+II型）≥30%（AML）或≥20%（WHO分型标准，伴有特定遗传学异常的AML），或骨髓及外周血中原始细胞≥20%（ALL），即可诊断为急性白血病。
  • 裂孔现象（Gap Phenomenon）： 骨髓中可见大量原始细胞和少量成熟粒细胞，而缺乏中间阶段的幼稚细胞（如早幼粒、中幼粒细胞），提示细胞发育成熟受阻在原始阶段。
  • 白血病裂孔（Leukemic Hiatus）： 指骨髓中只有原始细胞和成熟细胞，中间阶段缺如。
  • 细胞形态异常： 白血病细胞通常表现为胞体大、胞核大、核仁多、核浆比高（N/C ratio high）、染色质粗糙等。在AML中，有时可见Auer小体（棒状小体），这是AML细胞化学染色的一个特征性标志。
  • 正常造血受抑： 红系、巨核系增生减低，成熟障碍。

3. 细胞化学染色与免疫分型

为了区分白血病的具体类型（如AML与ALL，或进一步亚型），需要进行更深入的血液分析：

  • 细胞化学染色：

    • 过氧化物酶（POX）： AML通常呈阳性反应（+ ~ ++++），ALL通常呈阴性反应（-）。
    • 非特异性酯酶（NSE）： AML（尤其是单核细胞白血病）常呈强阳性，且能被氟化钠（NaF）抑制；其他类型AML常呈阴性或弱阳性且不被NaF抑制。
    • 糖原染色（PAS）： ALL常呈粗颗粒或块状阳性；AML常呈阴性或弥漫性弱阳性。

  • 免疫分型（流式细胞术）：

    • 利用白血病细胞表面的特异性抗原（CD标记）进行分类。例如：
      • AML： 常表达 CD13, CD33, CD117, MPO。
      • B-ALL： 常表达 CD19, CD20, CD10, CD22。
      • T-ALL： 常表达 CD2, CD3, CD5, CD7。

二、 血液分析指标的临床诊断价值

血液分析指标不仅仅是诊断的依据，对于评估预后、指导治疗和监测复发也具有极高的价值。

1. 诊断与鉴别诊断的核心依据

  • 确立诊断： 外周血发现原始细胞结合骨髓原始细胞比例≥20%（或特定遗传学异常），是诊断急性白血病的直接证据。
  • 区分亚型： 细胞形态学（FAB分型）、免疫分型（MICM分型）能准确区分AML、ALL及其亚型（如M3、M4、M5等）。例如，M3（急性早幼粒细胞白血病）具有特征性的t(15;17)染色体易位，血液分析中可见颗粒粗大的早幼粒细胞，这对后续使用全反式维甲酸（ATRA）和砷剂治疗至关重要。

2. 评估病情严重程度（肿瘤负荷）

  • 初诊时白细胞计数： 初诊时白细胞计数极高（如>100×10⁹/L）通常提示高白细胞淤滞综合征的风险，容易引起脑出血、呼吸衰竭等危急情况，属于高危因素。
  • 原始细胞比例： 骨髓原始细胞比例极高往往提示肿瘤负荷大，预后可能较差。

3. 指导治疗方案的选择

  • 危险度分层： 血液分析结合遗传学检查（染色体核型、基因突变）可进行危险度分层。例如，伴有t(8;21)或inv(16)的AML属于低危组，化疗效果好；而伴有复杂核型或TP53突变的属于高危组，可能需要更强烈的化疗或造血干细胞移植。
  • 微小残留病（MRD）监测： 治疗后，通过高灵敏度的流式细胞术或PCR检测血液或骨髓中的微量白血病细胞（MRD）。MRD阴性是预后良好的重要指标，而MRD持续阳性则提示复发风险高，需调整治疗方案（如提前进行移植）。

4. 预后判断

  • 治疗反应： 诱导化疗后第7天、第14天的骨髓检查，观察原始细胞是否下降，是判断预后的重要节点。如果化疗后骨髓原始细胞仍>5%-10%，提示原发耐药，预后极差。
  • 血象恢复情况： 化疗后中性粒细胞和血小板恢复的快慢，也与复发率有一定相关性。

三、 患者常见问题解答 (FAQ)

作为患者或家属，面对急性白血病的诊断往往充满恐惧和困惑。以下是对常见问题的详细解答。

1. 确诊急性白血病需要做哪些检查？为什么抽那么多血？

解答： 确诊急性白血病通常需要一套完整的“MICM”检查：

  • M（Morphology，形态学）： 即骨髓穿刺涂片检查。这是最关键的一步，需要从骨髓中抽取少量液体进行显微镜观察，确定原始细胞比例。
  • I（Immunology，免疫学）： 即流式细胞术。利用特殊仪器分析白血病细胞表面的“身份证”（CD抗原），精确区分是淋巴细胞白血病还是髓系白血病，以及具体亚型。
  • C（Cytogenetics，细胞遗传学）： 即染色体核型分析。检查白血病细胞是否存在染色体数目或结构异常（如易位、缺失），这对判断预后和选择靶向药至关重要。
  • M（Molecular biology，分子生物学）： 即基因检测。寻找特定的基因突变（如FLT3-ITD, NPM1, CEBPA等），指导靶向治疗和预后评估。 此外，还需要做腰椎穿刺（打腰穿）检查脑脊液，看白血病细胞是否侵犯中枢神经系统，以及生化、凝血功能、心电图等评估身体脏器功能能否耐受化疗。抽血多是因为需要监测化疗期间的血象变化（血常规）、肝肾功能、电解质和凝血情况。

2. 血常规检查中有“幼稚细胞”就一定是白血病吗？

解答： 不一定。 虽然外周血出现幼稚细胞是白血病的重要线索，但其他情况也可能出现：

  • 类白血病反应： 严重的细菌感染、大出血、创伤、恶性肿瘤晚期等，骨髓受到强烈刺激，可能出现一过性的幼稚细胞增多，但随着原发病好转会消失。
  • 骨髓增生异常综合征（MDS）： 也可能出现少量原始细胞。
  • 化疗或放疗后： 骨髓抑制恢复期可能出现一过性幼稚细胞增多。 结论： 只要发现外周血有幼稚细胞，必须立即做骨髓穿刺来确诊或排除白血病。

3. 急性白血病能治好吗？治愈率是多少？

解答： 急性白血病不再是“绝症”，而是“可治愈性疾病”，但治愈率因类型和年龄而异：

  • 急性早幼粒细胞白血病（APL/M3）： 治愈率最高，可达90%以上。通过全反式维甲酸（ATRA）联合砷剂（砒霜）治疗，甚至不需要骨髓移植。
  • 成人急性髓系白血病（AML）： 60岁以下患者通过化疗，完全缓解率可达60%-70%，长期生存率约30%-40%。高危患者进行异基因造血干细胞移植（骨髓移植）可提高治愈率。
  • 成人急性淋巴细胞白血病（ALL）： 治疗强度大，完全缓解率高，但复发率也较高。总体治愈率约30%-40%。
  • 儿童急性白血病： 儿童ALL治愈率可达80%-90%；儿童AML治愈率约50%-60%。 关键点： 早发现、早诊断、规范治疗是提高治愈率的关键。

4. 化疗期间为什么会出现发烧、出血？该怎么办？

解答： 这是化疗常见的骨髓抑制期副作用：

  • 发烧（感染）： 化疗药物杀死了白血病细胞，同时也杀死了正常的白细胞（尤其是中性粒细胞）。人体失去了免疫防线，极易发生细菌、真菌或病毒感染。一旦体温超过38.3℃或持续超过38℃，必须立即就医，使用广谱抗生素（如泰能、美平等）抗感染。
  • 出血（血小板减少）： 化疗抑制了巨核细胞生成，导致血小板极低。轻微碰撞或无诱因下可能出现皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重时会有内脏出血。
    • 护理： 避免剧烈运动，使用软毛牙刷，防止磕碰。当血小板低于20×10⁹/L或有出血倾向时，需要输注血小板悬液。
  • 贫血： 红细胞减少导致乏力、气短，严重时需输注红细胞悬液。

5. 骨髓移植是唯一的希望吗？

解答： 不是。 骨髓移植（造血干细胞移植）并不是所有患者的首选，也不是唯一的治疗手段。

  • 低危组患者： 单纯化疗即可获得长期生存，不需要移植。
  • 高危组或复发难治患者： 移植是重要的治愈手段。
  • 移植风险： 移植本身存在风险，包括移植相关死亡率（移植物抗宿主病、感染等）。因此，医生会根据患者的年龄、身体状况、白血病类型、基因突变情况综合评估，决定是否需要进行移植。

6. 急性白血病患者在饮食和生活上需要注意什么？

解答：

  • 饮食：
    • 洁净： 预防感染是重中之重。食物必须彻底煮熟，避免生鱼片、生鸡蛋、未洗净的水果。水果建议削皮吃。
    • 营养： 高蛋白、高维生素、易消化饮食。多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜。化疗期间恶心呕吐严重时，少食多餐。
    • 禁忌： 避免辛辣刺激、油腻食物。严禁饮酒。
  • 生活：
    • 个人卫生： 勤洗手，保持口腔、肛周清洁（便后可用温水坐浴）。化疗期间建议住层流病房或戴口罩。
    • 休息： 保证充足睡眠，避免劳累。
    • 环境： 保持室内空气流通、清新，减少探视，避免去人群密集场所。

7. 急性白血病会遗传吗？

解答： 急性白血病一般不遗传。绝大多数白血病是后天获得的，由环境因素（如电离辐射、化学毒物如苯）、病毒感染、遗传易感性（基因突变）等多因素共同作用导致。

  • 家族聚集性： 极少数情况下，同卵双胞胎可能同时患病，或者家族中有某种遗传缺陷（如唐氏综合征、范可尼贫血）的人群发病率较高。但对于绝大多数患者，其子女和兄弟姐妹患白血病的风险并不比普通人高很多，不必过度担心遗传给下一代。

四、 结语

急性白血病的血液分析指标异常是疾病诊断的基石，从外周血的“蛛丝马迹”到骨髓中的“真相大白”，每一项指标都承载着重要的临床信息。随着医学的进步，精准的免疫分型和基因检测使得治疗更加个体化，许多患者得以重获新生。面对疾病，患者和家属应保持信心，积极配合医生进行规范治疗，并做好日常护理，共同对抗病魔。