引言

压力性损伤（Pressure Injury），又称压疮或褥疮，是指由于长时间的机械压力、剪切力或摩擦力作用于皮肤和皮下组织，导致局部组织缺血坏死而形成的损伤。这种损伤在长期卧床、行动不便或感觉减退的患者中尤为常见，严重时可引发感染、败血症甚至危及生命。根据国际压力性损伤分类系统（NPUAP/EPUAP），压力性损伤分为1-4期、不可分期和深部组织损伤等类型。高危压力性损伤指的是那些具有高风险因素（如长期卧床、营养不良、失禁等）的患者，其发生率和严重程度远高于普通患者。

准确评估风险并实施有效护理措施是预防压力性损伤的关键。本文将详细解析高危压力性损伤的评分标准，包括常用评估工具如Braden量表、Norton量表和Waterlow量表，并通过临床案例说明如何应用这些工具。同时，提供全面的临床预防指南，涵盖风险评估、护理干预、监测和教育等方面，帮助医护人员降低压力性损伤的发生率，提高患者护理质量。文章基于最新临床指南（如NPUAP/EPUAP 2019指南）和循证医学证据，确保内容的准确性和实用性。

高危压力性损伤的定义与风险因素

定义

高危压力性损伤是指在特定高风险条件下，患者发生压力性损伤的概率显著增加的情况。这些高风险条件包括但不限于：长期卧床（>2小时不动）、失禁（尿液或粪便刺激皮肤）、营养不良（蛋白质摄入不足）、感觉障碍（如糖尿病神经病变）和高龄（>70岁）。高危患者通常需要每2-4小时进行体位变换，并使用辅助设备如减压床垫。

主要风险因素

  • 内在因素：年龄、皮肤状况（干燥、薄）、基础疾病（糖尿病、心血管疾病）、认知障碍。
  • 外在因素：压力持续时间、剪切力（如滑床时）、摩擦力、潮湿环境。
  • 治疗相关因素：使用医疗器械（如导管、氧气面罩）、药物（如镇静剂导致活动减少）。

准确识别这些因素是评估的第一步，能帮助医护人员优先关注高危患者，避免“一刀切”的护理方式。

高危压力性损伤评分标准详解

压力性损伤风险评估是预防的核心，使用标准化评分工具可以量化风险水平。这些工具基于多因素分析，帮助医护人员客观判断患者是否属于高危人群。以下是三种常用评分标准的详细解析，每种工具包括评分方法、高危阈值和临床应用示例。

1. Braden量表（Braden Scale）

Braden量表是最广泛使用的评估工具，由6个维度组成，总分范围为6-23分。分数越低，风险越高。高危阈值为≤12分（中危13-14分，低危≥15分）。该量表强调感知觉、活动和潮湿等因素，适用于成人患者。

评分维度详解

  • 感知觉（Sensory Perception）：评估患者对不适的感知能力。
    • 完全受限（1分）：对疼痛、压力无反应（如脊髓损伤患者）。
    • 部分受限（2分）：仅对疼痛有反应。
    • 轻度受限（3分）：能表达不适，但有障碍。
    • 无受损（4分）：正常感知。
  • 潮湿（Moisture）：评估皮肤暴露于潮湿的程度。
    • 持续潮湿（1分）：每次移动后都潮湿（如失禁患者）。
    • 潮湿（2分）：每天需更换床单2-3次。
    • 偶尔潮湿（3分）：每天需更换1次。
    • 罕见潮湿（4分）：皮肤干燥。
  • 活动（Activity）：评估身体活动水平。
    • 卧床（1分）：无法坐起或站立。
    • 坐椅子（2分）：能坐但无法行走。
    • 偶尔行走（3分）：每天能走几次。
    • 经常行走（4分）：每天大部分时间活动。
  • 移动性（Mobility）：评估改变体位的能力。
    • 完全无法移动（1分）：需他人帮助。
    • 严重受限（2分）：能轻微调整，但需帮助。
    • 轻度受限（3分）：能独立调整。
    • 无受限（4分）：正常移动。
  • 营养（Nutrition）：评估饮食摄入。
    • 非常差（1分）：摄入量<正常一半。
    • 可能不足（2分）：摄入量正常一半。
    • 足够（3分）：摄入量正常。
    • 优秀（4分）：营养丰富。
  • 摩擦力和剪切力（Friction and Shear）：评估皮肤受力情况。
    • 有问题（1分）：需最大帮助移动。
    • 有潜在问题（2分）：需中等帮助。
    • 无明显问题（3分）：能独立移动。

示例计算

假设一位75岁长期卧床患者，有糖尿病和失禁：

  • 感知觉：部分受限（2分）。
  • 潮湿：持续潮湿（1分）。
  • 活动：卧床（1分）。
  • 移动性：完全无法移动（1分）。
  • 营养：可能不足（2分）。
  • 摩擦力：有问题（1分）。 总分 = 2+1+1+1+2+1 = 8分（高危）。

临床应用：Braden量表应每入院时评估一次，之后每48小时或病情变化时重新评估。高危患者需每日监测皮肤，并使用减压设备。

2. Norton量表（Norton Scale）

Norton量表是较早的工具，由5个维度组成，总分范围为5-20分。高危阈值为≤14分（中危15-18分，低危≥19分）。它更注重身体和精神状态，适用于老年患者。

评分维度详解

  • 身体状况（Physical Condition）：整体健康。
    • 良好（4分）：无慢性病。
    • 一般（3分）：轻微不适。
    • 差（2分）：慢性病控制不佳。
    • 非常差（1分）：危重或濒死。
  • 精神状态（Mental Condition）：意识和合作度。
    • 清醒（4分）：正常。
    • 淡漠（3分）：反应迟钝。
    • 混乱（2分）：定向力差。
    • 昏迷（1分）：无反应。
  • 活动性（Activity）：移动能力。
    • 自由活动（4分）：独立行走。
    • 需辅助（3分）：用拐杖。
    • 轮椅（2分）：无法站立。
    • 卧床（1分）：无法坐起。
  • 失禁（Incontinence）：尿/便控制。
    • 无（4分）：正常。
    • 偶尔（3分）：每周1-2次。
    • 经常（2分）：每天1-3次。
    • 完全（1分）：持续失禁。
  • 移动性（Mobility）：改变体位能力（与活动类似，但更侧重自主性）。
    • 自如（4分）：无帮助。
    • 轻度受限（3分）：需监督。
    • 严重受限（2分）：需帮助。
    • 固定（1分）：无法移动。

示例计算

一位80岁卧床患者，有轻度痴呆和尿失禁：

  • 身体状况：差（2分）。
  • 精神状态：混乱（2分）。
  • 活动性：卧床（1分）。
  • 失禁：完全（1分）。
  • 移动性：固定（1分）。 总分 = 2+2+1+1+1 = 7分（高危）。

临床应用：Norton量表适合快速筛查，尤其在养老院。高危患者需每班次评估，并记录皮肤变化。

3. Waterlow量表（Waterlow Scale）

Waterlow量表是英国常用工具，总分无固定上限，但≥10分表示高危，≥15分表示极高危。它包括10个维度，更全面地考虑了体型和药物因素。

评分维度详解

  • 体型/体重与身高（Build/Weight-Height Ratio）：BMI相关。
    • 肥胖（+1分）：BMI>30。
    • 正常（0分）：BMI 20-25。
    • 消瘦（+1分）：BMI<20。
  • 性别（Gender）：男性+1分（风险稍高）。
  • 年龄（Age）：>50岁+1分，>65岁+2分，>75岁+3分。
  • 皮肤类型（Skin Type）：干燥/鳞屑+1分，水肿+2分。
  • 运动能力（Mobility）：受限+1分，严重受限+2分，固定+3分。
  • 失禁（Incontinence）：尿/便+1-2分，两者+3分。
  • 营养（Nutrition）：摄入不足+1分，脱水+2分。
  • 药物（Medication）：类固醇/细胞毒药物+1-4分。
  • 特殊风险（Special Risks）：如糖尿病+1分，心血管疾病+1分。
  • 组织灌注（Tissue Perfusion）：差+1分，严重差+2分。

示例计算

一位65岁男性，体重50kg（消瘦），卧床，尿失禁，营养不良，服用类固醇：

  • 体型：消瘦（+1）。
  • 性别：男（+1）。
  • 年龄：>65岁（+2）。
  • 皮肤：正常（0）。
  • 运动：固定（+3）。
  • 失禁：尿（+1）。
  • 营养：摄入不足（+1）。
  • 药物：类固醇（+2）。
  • 特殊：无（0）。
  • 灌注：正常（0）。 总分 = 1+1+2+3+1+1+2 = 11分（高危）。

临床应用：Waterlow量表适用于复杂病例，如ICU患者。高危阈值后，需结合其他工具验证，并制定个性化护理计划。

评分工具的选择与局限性

  • 选择原则：Braden适合一般成人，Norton适合老年，Waterlow适合高风险专科。结合使用可提高准确性。
  • 局限性：所有工具均为主观评分，受评估者经验影响。需结合临床判断和皮肤检查。
  • 最新更新：根据2019 NPUAP指南，评分后应记录“风险水平”并启动预防协议。

如何准确评估风险

准确评估风险不仅仅是计算分数，还需整合多源信息，避免遗漏关键因素。

步骤1：初始评估

  • 时机：入院24小时内完成首次评估。
  • 方法：使用上述量表，结合患者病史、体格检查（检查骶尾部、足跟、肩胛等压力点皮肤）。
  • 工具辅助：使用皮肤水分计或红外热成像检测组织温度（高温表示缺血）。

步骤2：动态评估

  • 频率：高危患者每日评估一次；病情变化（如手术后）立即重新评估。
  • 多学科协作：护士评估后，咨询营养师（评估营养）、物理治疗师（评估活动）。
  • 记录：使用电子健康记录系统（EHR）追踪分数变化，生成风险曲线图。

步骤3：验证与综合

  • 结合其他指标：如血清白蛋白水平（<3.5g/dL表示营养高危）、C反应蛋白（炎症标志）。
  • 案例分析：一位术后患者初始Braden 10分，动态评估发现失禁加重，分数降至8分，立即调整护理。

常见错误避免

  • 忽略患者主观反馈（如疼痛报告）。
  • 仅依赖分数，不检查皮肤。
  • 未考虑文化/语言障碍影响评估。

临床预防指南：实施有效护理措施

预防高危压力性损伤的核心是“减压、保护、监测”。基于循证实践，以下是分层护理措施。

1. 基础预防措施

  • 体位变换：每2小时翻身一次，使用30度侧卧位（避免90度直卧）。使用枕头支撑骨突部位。
  • 皮肤护理：每日清洁皮肤，使用屏障霜（如氧化锌）保护潮湿区域。避免按摩发红区域（可能加重损伤）。
  • 营养支持：高危患者每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，补充维生素C和锌。示例：为一位体重60kg患者提供鸡蛋、瘦肉和蛋白粉，每日总热量2000kcal。

2. 辅助设备使用

  • 减压床垫：高危患者使用交替压力床垫（AP床垫），每10-15分钟循环充气。示例：在ICU中，AP床垫可将压力从120mmHg降至30mmHg。
  • 支撑表面：使用泡沫垫或凝胶垫保护足跟和肘部。避免使用环形垫（可能阻断血流）。
  • 医疗器械管理：移除不必要的导管，使用软垫保护接触点。

3. 针对性干预

  • 高危Braden≤12分：启动“高危护理包”，包括每小时检查皮肤、使用银离子敷料预防感染。
  • 失禁管理：使用吸水性尿布，定时更换。训练盆底肌（如Kegel运动）如果可能。
  • 运动促进：被动关节活动（ROM exercises），每日2次，每次10分钟。物理治疗师指导站立训练。

4. 监测与响应

  • 皮肤检查：每日使用标准化工具如SUS（Skin Ulcer Scale）记录任何红斑（I期损伤）。
  • 响应协议：发现红斑立即减压，使用水胶体敷料。如果进展为II期（水疱），无菌穿刺引流并覆盖敷料。
  • 感染控制：使用抗菌敷料，监测体温和白细胞计数。

5. 患者与家属教育

  • 内容：解释风险、翻身重要性、营养饮食。提供图文手册或视频。
  • 示例：为家属演示“桥式运动”（患者抬臀），每日练习3次，每次5分钟。
  • 出院指导：高危患者出院后继续使用减压垫，每周随访皮肤。

6. 团队与质量改进

  • 多学科团队：护士、医生、营养师、物理治疗师每周讨论高危病例。
  • 质量指标：追踪压力性损伤发生率，目标%。使用PDCA循环（计划-执行-检查-行动）改进流程。
  • 证据支持：研究显示，系统性预防可将发生率降低50%以上（来源：Cochrane综述，2020）。

结论

高危压力性损伤的准确评估依赖于标准化评分工具如Braden、Norton和Waterlow量表，这些工具提供量化风险框架，但需结合临床判断和动态监测。实施有效护理措施包括体位变换、营养支持、辅助设备和教育，能显著降低损伤发生率。医护人员应将预防融入日常护理，定期培训以提升技能。通过这些指南，临床实践可更精准、更高效，最终改善患者预后和生活质量。建议参考最新NPUAP/EPUAP指南以保持知识更新。