引言

压疮（也称为压力性损伤）是医疗护理中常见的并发症，尤其在长期卧床、行动不便或高龄患者中发生率较高。高危压疮评分系统是一种评估工具，用于识别患者发生压疮的风险程度，从而指导护理人员采取针对性的预防措施。本文将详细解析高危压疮评分的细则，并提供实际应用指南，帮助护理人员更好地使用这一工具，降低压疮发生率。

一、高危压疮评分的基本概念

1.1 什么是高危压疮评分？

高危压疮评分是基于一系列评估指标，对患者发生压疮的风险进行量化评估的工具。常用的评分系统包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表等。这些量表通过评估患者的感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、潮湿程度和摩擦力/剪切力等因素，计算出总分，从而判断患者的风险等级。

1.2 为什么需要高危压疮评分？

压疮不仅给患者带来痛苦，还可能导致感染、延长住院时间，甚至危及生命。通过高危压疮评分，护理人员可以：

  • 早期识别高风险患者
  • 制定个性化的预防措施
  • 合理分配护理资源
  • 提高护理质量

二、常用高危压疮评分量表详解

2.1 Braden量表

Braden量表是最常用的压疮风险评估工具之一，包含6个评估维度，总分范围为6-23分，分数越低表示风险越高。

2.1.1 评估维度详解

  1. 感知能力：患者对压力相关不适的感知能力

    • 1分：完全受限（如昏迷、重度镇静）
    • 2分：非常受限（只能表达不适）
    • 3分：轻微受限（能表达不适但不准确）
    • 4分：无受限

  2. 潮湿程度：皮肤暴露于潮湿的程度

    • 1分：非常潮湿（皮肤持续湿润）
    • 2分：潮湿（皮肤经常潮湿）
    • 3分：偶尔潮湿（皮肤偶尔潮湿）
    • 4分：很少潮湿（皮肤干燥）

  3. 活动能力：身体活动的程度

    • 1分：卧床不起
    • 2分：坐椅子（需协助才能离床）
    • 3分：偶尔步行（每天1-2次）

  4. 移动能力：改变和调整体位的能力

    • 1分：完全无法自主移动
    • 2分：非常受限（轻微调整体位）
    • 3分：轻微受限（能自主调整体位）
    • 4分：不受限

  5. 营养摄取能力：日常营养摄入情况

    • 1分：非常差（禁食、流质饮食）
    • 2分：差（摄入量不足日常需求的一半）
    • 3分：足够（摄入量满足日常需求）
    • 4分：非常好

  6. 摩擦力和剪切力：皮肤受到摩擦或剪切力的程度

    • 1分：存在问题（需要协助移动，有痉挛）
    • 2分：有潜在问题（移动时需一定协助）
    • 3分：无明显问题

2.1.2 风险等级划分

  • 15-18分：轻度风险
  • 13-14分：中度风险
  • ≤12分：高危风险

2.2 Norton量表

Norton量表包含5个评估维度，总分范围为5-20分，分数越低风险越高。

2.2.1 评估维度详解

  1. 身体状况：整体健康状况

    • 1分：非常差
    • 2分：差
    • 3分：一般
    • 4分：良好

  2. 精神状态：意识和认知状态

    • 1分：昏迷/糊涂
    • 2分：冷漠
    • 3分：清醒
    • 4分：警觉

  3. 活动能力：身体活动的程度

    • 1分：卧床不起
    • 2分：需协助行走
    • 3分：可独立行走
    • 4分：活动自如

  4. 移动能力：改变体位的能力

    • 1分：完全无法自主移动
    • 2分：非常受限
    • 3分：轻微受限
    • 4分：不受限

  5. 失禁情况：大小便失禁情况

    • 1分：完全失禁
    • 1分：偶尔失禁（如导尿）
    • 2分：无失禁

2.2.2 风险等级划分

  • 14-20分：低风险
  • 12-13分：中度风险
  • ≤11分：高危风险

2.3 Waterlow量表

Waterlow量表包含7个评估维度，总分范围为10-40+分，分数越高表示风险越高。

2.3.1 评估维度详解

  1. 体型/体重与身高：BMI计算

    • 1分：BMI<20
    • 2分：BMI 20-24.9
    • 3分：BMI 25-29.9
    • 4分：BMI≥30

  2. 性别/年龄：年龄因素

    • 1分：男性14-49岁
    • 2分：男性50-64岁
    • 3分：男性65-74岁
    • 4分：男性75+岁
    • 2分：女性14-49岁
    • 3分：女性50-64岁
    • 4分：女性65-74岁
    • 5分：女性75+岁

  3. 皮肤类型：皮肤状况

    • 1分：健康/粉红
    • 2分：干燥/水肿
    • 3分：组织水肿/边缘不规则
    • 4分：干燥/苍白/破损

  4. 失禁情况：大小便失禁情况

    • 1分：偶尔失禁（如导尿）
    • 2分：小便失禁
    • 3分：大便失禁
    • 4分：双重失禁

  5. 活动能力：身体活动的程度

    • 1分：完全自主
    • 2分：需协助行走
    • 3分：轮椅活动
    • 4分：卧床不起

  6. 移动能力：改变体位的能力

    • 1分：完全自主

    • 2分：轻度受限

    • 量表中未列出的其他维度，如营养状况、药物使用（如类固醇、细胞毒性药物）等，也会被纳入评估。

      2.3.2 风险等级划分

  • 10-14分：低风险
  • 15-19分：中度风险
  • 20-24分：高危风险
  • 25+分：极高风险

三、高危压疮评分的应用指南

3.1 评估时机

  • 入院时：所有患者应在入院2小时内完成首次评估。
  • 病情变化时：患者病情发生变化（如手术、意识状态改变、营养状况恶化）时需重新评估。
  • 定期评估：高危患者应每48小时评估一次，极高危患者应每24小时评估一次。

3.2 评估流程

  1. 收集信息：通过观察、询问、查阅病历等方式收集患者信息。
  2. 逐项评分：根据量表要求，逐项评估并记录分数。
  3. 计算总分：汇总各维度分数，计算总分。
  4. 判断风险等级：根据总分判断风险等级。
  5. 记录与报告：将评估结果记录在护理记录中，并向主管报告高危患者。

3.3 针对不同风险等级的预防措施

3.3.1 轻度风险（Braden 15-18分）

  • 基础护理：每2小时协助翻身一次。
  • 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用温和的清洁剂。
  • 营养支持：鼓励患者摄入高蛋白、高热量饮食。
  • 健康教育：向患者及家属讲解压疮预防知识。

3.3.2 中度风险（Braden 13-14分）

  • 加强翻身：每1-2小时协助翻身一次，使用翻身记录表。
  • 减压装置：使用减压床垫（如泡沫床垫、凝胶床垫）。
  • 皮肤评估：每日检查皮肤状况，特别注意骨隆突处。
  • 营养干预：必要时请营养师会诊，制定营养计划。

3.3.3 高危风险（Braden ≤12分）

  • 严格翻身：每小时协助翻身一次，使用翻身钟。
  • 高级减压：使用动态减压床垫（如气垫床）。
  • 皮肤保护：在骨隆突处使用保护敷料（如泡沫敷料）。
  • 营养支持：必要时给予肠内或肠外营养支持。
  • 多学科协作：邀请伤口护理专家、营养师等共同制定护理计划。

3.4 特殊人群的评估注意事项

  • 老年患者：皮肤变薄、弹性差，需特别注意摩擦力和剪切力。
  • 肥胖患者：BMI高，需使用大号减压装置，注意皮肤皱褶处。
  • 水肿患者：皮肤易破损，需避免压迫，抬高水肿肢体。 压疮预防是护理工作的重要组成部分，高危压疮评分系统为护理人员提供了科学的评估工具。通过准确评估、及时干预和多学科协作，可以有效降低压疮发生率，提高患者生活质量。希望本文的详解和指南能为护理人员提供实用参考，共同提升护理质量。

注意：本文提到的评分量表和预防措施应根据具体医疗机构的政策和指南进行调整。在实际应用中，护理人员应结合患者的具体情况，灵活运用评估工具和预防措施。