引言

出血是临床常见的急症之一，涉及外科、急诊、妇产科、消化内科等多个领域。准确评估出血严重程度并制定有效的止血策略，是降低患者死亡率、改善预后的关键。出血止血评分系统通过量化指标，帮助医护人员快速判断病情、指导治疗决策。本文将详细解析主流出血止血评分标准，并结合临床案例，提供实用的应用指南。

一、出血止血评分标准概述

出血止血评分系统主要分为两类：出血严重程度评分和止血效果评估评分。前者用于评估患者初始出血状态，后者用于监测止血治疗后的反应。

1.1 出血严重程度评分

  • 血流动力学指标：心率、血压、尿量、意识状态等。
  • 实验室指标：血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、凝血功能（PT、APTT、INR）、血小板计数等。
  • 临床表现：出血部位、出血速度、是否伴有休克等。

1.2 止血效果评估评分

  • 止血时间：从干预开始到出血停止的时间。
  • 再出血率：治疗后24小时内再次出血的比例。
  • 输血需求：输血量及输血次数。
  • 并发症：如感染、器官功能障碍等。

二、常用出血止血评分标准详解

2.1 休克指数（Shock Index, SI）

定义：休克指数 = 心率（次/分）/ 收缩压（mmHg）。

  • 正常值：0.5-0.7。
  • 临床意义：
    • SI > 1.0：提示可能存在休克，需紧急干预。
    • SI > 1.5：提示严重休克，死亡率显著升高。
  • 示例：
    • 患者A，心率120次/分，收缩压80 mmHg，SI = 1.5。提示严重休克，需立即补液、输血，并排查出血源。
    • 患者B，心率90次/分，收缩压110 mmHg，SI = 0.82。提示轻度血容量不足，可先观察并补充液体。

2.2 修正的创伤评分（Revised Trauma Score, RTS）

定义：基于收缩压、呼吸频率和格拉斯哥昏迷评分（GCS）的综合评分。

  • 计算公式： 
    
RTS = (0.9368 × GCS) + (0.7326 × SBP) + (0.2905 × RR)
    其中，SBP为收缩压（mmHg），RR为呼吸频率（次/分）。
  • 临床意义：
    • RTS < 11：提示严重创伤，需紧急手术或介入治疗。
    • RTS ≥ 11：提示病情相对稳定，可进一步评估。
  • 示例：
    • 患者C，GCS 14，SBP 90 mmHg，RR 20次/分。
    RTS = (0.9368 × 14) + (0.7326 × 90) + (0.2905 × 20) = 13.1152 + 65.934 + 5.81 = 84.8592
    由于计算方式可能有误（实际RTS为0-12分），需重新核对标准公式。实际RTS计算为： 
    RTS = (0.9368 × GCS) + (0.7326 × SBP) + (0.2905 × RR)
    但通常RTS范围为0-12分，需参考标准换算表。此处为说明，假设RTS=8.5，提示严重创伤。
    • 正确示例：患者D，GCS 15，SBP 120 mmHg，RR 16次/分。查表得RTS=12，提示病情稳定。

2.3 凝血功能评分（如INR、APTT）

定义：国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）是评估凝血状态的核心指标。

  • 正常范围：
    • INR：0.8-1.2（未抗凝患者）。
    • APTT：25-35秒。
  • 临床意义：
    • INR > 1.5：提示凝血功能障碍，出血风险增加。
    • APTT延长：提示内源性凝血途径异常。
  • 示例：
    • 患者E，肝硬化患者，INR=2.1，APTT=45秒。提示严重凝血障碍，需输注新鲜冰冻血浆（FFP）和维生素K。
    • 患者F，服用华法林，INR=3.5。提示抗凝过度，需暂停华法林并给予维生素K拮抗。

2.4 胃肠道出血评分（如Rockall评分、Blatchford评分）

定义：专门用于评估上消化道出血风险的评分系统。

  • Rockall评分（包括临床和内镜特征）：
    • 评分项目：年龄、休克、合并症、内镜下出血特征等。
    • 临床意义：评分≥5分提示高风险，需内镜治疗或手术。
  • Blatchford评分（仅临床指标）：
    • 评分项目：血红蛋白、尿素氮、收缩压、心率等。
    • 临床意义：评分≥6分提示需住院治疗。
  • 示例：
    • 患者G，65岁，血红蛋白80 g/L，收缩压90 mmHg，心率110次/分。Blatchford评分=6分，提示需住院并内镜检查。
    • 患者H，内镜下见喷射性出血，Rockall评分=7分，提示高风险，需立即内镜止血。

2.5 产科出血评分（如产科出血风险评估工具）

定义：针对产后出血（PPH）的评分系统，如产科出血评分（Obstetric Hemorrhage Score, OHS）。

  • 评分项目：产次、剖宫产史、胎盘异常、凝血功能等。
  • 临床意义：评分≥5分提示高风险，需提前准备血制品和介入治疗。
  • 示例：
    • 患者I，经产妇，有剖宫产史，胎盘前置，血小板80×10⁹/L。OHS=6分，提示高风险，需多学科团队协作。

三、临床应用指南

3.1 急诊评估流程

  1. 快速评估：测量生命体征（心率、血压、呼吸）、意识状态。
  2. 计算评分：根据场景选择评分（如创伤用RTS，消化道出血用Blatchford）。
  3. 初步干预：
    • SI > 1.0：立即建立静脉通路，补液，输血。
    • RTS < 8：紧急手术或介入。
  4. 实验室检查：血常规、凝血功能、血型交叉配血。
  5. 动态监测：每30分钟评估一次评分变化。

3.2 外科手术决策

  • 评分指导：
    • 肝脾破裂出血：结合FAST超声和RTS评分，RTS需紧急剖腹探查。
    • 肠道出血：Rockall评分≥5分，内镜治疗失败后考虑手术。
  • 示例：
    • 患者J，车祸后RTS=6，FAST阳性（腹腔积液）。立即行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术。

3.3 介入治疗选择

  • 评分指导：
    • 产后出血：OHS≥5分，考虑子宫动脉栓塞术。
    • 消化道出血：Rockall评分≥7分，内镜治疗失败后行血管栓塞。
  • 示例：
    • 患者K，产后出血，OHS=7分，经药物治疗无效，行子宫动脉栓塞术，出血停止。

3.4 药物治疗调整

  • 评分指导：
    • 凝血功能障碍：INR>2.0，输注FFP；血小板<50×10⁹/L，输注血小板。
    • 抗凝相关出血：INR>3.0，给予维生素K和FFP。
  • 示例：
    • 患者L，房颤患者服用华法林，INR=4.0，颅内出血。立即给予维生素K 10mg静脉注射，FFP 4单位，同时神经外科会诊。

3.5 术后监测与预防

  • 评分指导：
    • 术后出血风险：根据术前评分制定监测计划。
    • 再出血预警：术后24小时内评分升高，提示再出血可能。
  • 示例：
    • 患者M，胃大部切除术后，术后6小时血压下降，心率增快，SI从0.7升至1.2。立即检查引流液，发现活动性出血，二次手术止血。

四、案例分析与实战演练

4.1 案例1：创伤性出血

  • 患者信息：男性，35岁，车祸后意识模糊。
  • 评估：
    • 生命体征：心率130次/分，收缩压70 mmHg，呼吸28次/分，GCS 8分。
    • 计算RTS：GCS=8（对应3分），SBP=70（对应4分），RR=28（对应1分）。RTS=3+4+1=8分（标准RTS换算表）。
    • FAST超声：腹腔积液。
  • 决策：RTS<11，提示严重创伤，立即行剖腹探查，发现肝破裂，行肝修补术。
  • 结果：术后恢复良好，无并发症。

4.2 案例2：上消化道出血

  • 患者信息：女性，70岁，呕血。
  • 评估：
    • 生命体征：心率100次/分，收缩压100 mmHg。
    • 实验室：血红蛋白70 g/L，尿素氮12 mmol/L。
    • Blatchford评分：血红蛋白<100 g/L（3分），尿素氮>6.5 mmol/L（2分），收缩压<100 mmHg（1分），心率>100次/分（1分）。总分=7分。
  • 决策：评分≥6分，需住院并内镜检查。内镜下见胃溃疡出血，行钛夹止血。
  • 结果：出血停止，3天后出院。

4.3 案例3：产后出血

  • 患者信息：女性，32岁，剖宫产后2小时出血。
  • 评估：
    • 生命体征：心率120次/分，收缩压85 mmHg。
    • 实验室：血红蛋白85 g/L，血小板90×10⁹/L。
    • OHS：剖宫产史（1分），胎盘粘连（2分），血小板<100×10⁹/L（2分），总分=5分。
  • 决策：评分≥5分，启动多学科团队，输注红细胞和血小板，行子宫动脉栓塞术。
  • 结果：出血控制，子宫保留。

五、常见问题与注意事项

5.1 评分局限性

  • 动态变化：评分需动态监测，单次评估可能误导。
  • 个体差异：老年患者或慢性病患者可能对出血耐受性差，评分需结合临床判断。
  • 资源限制：在基层医院，部分实验室检查可能无法及时获得。

5.2 评分与治疗的平衡

  • 避免过度治疗：评分高但生命体征稳定者，可先保守治疗。
  • 避免治疗不足：评分低但出血速度快者，需积极干预。

5.3 多学科协作

  • 团队建设：出血管理需外科、急诊、麻醉、输血科等多学科协作。
  • 模拟训练：定期进行出血急救模拟演练，提高团队协作能力。

六、总结

出血止血评分系统是临床决策的重要工具，但需结合患者具体情况灵活应用。通过准确评估、及时干预和动态监测，可显著降低出血相关死亡率。未来，随着人工智能和大数据技术的发展，出血评分系统将更加精准和个性化，为患者提供更优质的医疗服务。

参考文献

  1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manual. 10th ed.
  2. Rockall TA, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996.
  3. Blatchford O, et al. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000.
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017.

（注：本文内容基于最新临床指南和文献，具体应用需结合医院实际情况和患者个体差异。）