在临床医学中，出血是常见且可能危及生命的并发症。无论是外科手术、创伤、消化道出血还是产科出血，准确评估出血量并预测出血风险对于制定及时有效的治疗策略至关重要。本文将详细解析出血量评分标准，探讨如何科学评估出血风险，并提供相应的应对策略，旨在为临床医护人员提供实用的指导。

一、出血量评估的重要性

出血量评估是临床决策的基础。过低估计出血量可能导致治疗延误，而过高估计则可能引发不必要的干预。科学的评估方法能够帮助医生：

  1. 判断病情严重程度：出血量直接关系到患者的血流动力学稳定性和器官灌注。
  2. 指导液体复苏和输血：根据出血量决定补液种类、速度和输血指征。
  3. 预测并发症风险：大量出血与感染、多器官功能衰竭等并发症密切相关。
  4. 评估治疗效果：动态监测出血量变化是评价止血措施有效性的关键。

二、常见的出血量评估方法

1. 直观估计法

这是最常用但最不精确的方法，依赖于医护人员的经验。

  • 优点：快速、简便，适用于紧急情况。
  • 缺点：主观性强，误差大。研究表明，临床医生对出血量的估计误差可达30%-50%。
  • 示例：在手术中，医生可能根据纱布吸血量、吸引瓶液体量和手术野渗血情况粗略估计。例如，一块标准纱布（约10x10cm）完全浸透约可吸收10-15ml血液，但实际吸收量受纱布材质、按压程度影响。

2. 容量测量法

通过收集和测量实际丢失的血液来评估。

  • 适用场景：手术室、ICU、消化道出血（收集呕吐物、粪便）。
  • 方法：
    • 手术中：使用带刻度的吸引瓶收集血液，记录纱布使用数量（需考虑纱布吸血量）。
    • 消化道出血：收集呕吐物、粪便，通过比色卡或试纸估算含血量。
  • 示例：一位患者因消化道出血入院，24小时内排出暗红色血便约500ml，同时呕吐咖啡渣样物约200ml。通过容量测量法，初步估计出血量为700ml。但需注意，肠道内积血可能被低估。

3. 生理指标评估法

通过监测生命体征和实验室指标间接评估出血量。

  • 关键指标：
    • 心率：出血初期，心率增快是机体代偿反应。心率>100次/分提示失血量可能超过15%血容量。
    • 血压：收缩压下降是失代偿的标志。收缩压<90mmHg或较基线下降>30%提示失血量可能超过30%血容量。
    • 尿量：尿量<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足，可能与有效循环血量减少有关。
    • 中心静脉压（CVP）：CVP降低提示血容量不足。
    • 血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）：急性出血时，Hb和Hct不会立即下降，因为血液浓缩尚未发生。通常在出血后数小时才开始下降。Hb每下降1g/dL，约相当于失血500ml（成人）。
  • 示例：一位创伤患者，入院时心率120次/分，血压85/50mmHg，尿量20ml/h。根据生理指标，提示失血量可能超过30%血容量（约1500ml以上），需紧急复苏。

4. 评分系统

一些评分系统整合了多个指标，用于量化出血风险或严重程度。

  • 出血风险评分：如CRUSADE评分（用于评估非ST段抬高型心肌梗死患者的出血风险），但主要用于预测出血风险，而非评估已发生的出血量。
  • 出血严重程度评分：如Rockall评分（用于上消化道出血），结合临床和内镜特征评估再出血和死亡风险。

三、出血量评分标准详解

1. 成人失血量分级（基于血容量百分比）

这是最经典的分级方法，将失血量与成人总血容量（约70ml/kg，男性约5L，女性约4L）相关联。

失血量分级 失血量（成人） 失血量占血容量百分比 临床表现 生理反应
Ⅰ级 <750ml <15% 无症状或轻微焦虑 心率正常或轻度增快，血压正常，尿量正常
Ⅱ级 750-1500ml 15%-30% 焦虑、烦躁、皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长（>2秒） 心率增快（>100次/分），收缩压正常或轻度下降，尿量轻度减少
Ⅲ级 1500-2000ml 30%-40% 精神状态改变（如嗜睡）、明显烦躁、皮肤苍白湿冷、毛细血管再充盈时间明显延长（>3秒） 心率明显增快（>120次/分），收缩压下降（<90mmHg），尿量明显减少（<0.5ml/kg/h）
Ⅳ级 >2000ml >40% 意识模糊或昏迷、皮肤冰冷、无尿 心率极快或缓慢（代偿衰竭），收缩压极低或测不到，无尿，代谢性酸中毒

示例应用：一位体重70kg的男性患者，因车祸导致脾破裂，估计出血量约1800ml。根据上表，失血量占血容量约36%（1800ml / 5000ml），属于Ⅲ级出血。临床表现为烦躁、皮肤湿冷、心率130次/分、血压85/50mmHg、尿量15ml/h。这提示患者处于失代偿早期，需要立即进行液体复苏和输血。

2. 产科出血量评分（如PHI评分）

产科出血有其特殊性，常用评分系统包括：

  • PHI（产科出血指数）：结合出血原因、出血量、生命体征和实验室指标进行评分，用于预测是否需要输血或介入治疗。
  • 改良的早期预警评分（MEWS）：用于监测产妇生命体征，早期识别出血风险。

示例：一位产后出血患者，出血原因：子宫收缩乏力；出血量：>1000ml；心率：110次/分；血压：90/60mmHg；血红蛋白：8g/dL。根据PHI评分，该患者得分较高，提示需要积极干预，如使用宫缩剂、按摩子宫、必要时手术止血。

3. 消化道出血评分（如Rockall评分）

Rockall评分用于评估上消化道出血患者的再出血和死亡风险，包括临床和内镜特征。

项目 分值 说明
年龄 0分：<60岁；1分：60-79岁；2分：≥80岁 年龄越大，风险越高
休克 0分：无休克；1分：心动过速（>100次/分）；2分：收缩压<100mmHg 休克状态提示严重出血
合并症 0分：无；1分：心力衰竭、缺血性心脏病；2分：其他重要器官衰竭 合并症增加死亡风险
内镜诊断 0分：无病变或Mallory-Weiss综合征；1分：溃疡、糜烂性胃炎；2分：胃癌、食管静脉曲张 病变类型影响再出血风险
内镜下出血征象 0分：无；1分：活动性出血或可见血管 活动性出血风险高

总分0-11分，分数越高，再出血和死亡风险越高。总分≥5分提示高风险，需密切监测或积极干预。

示例：一位75岁患者，因呕血入院，心率110次/分，血压95/60mmHg，有冠心病史。胃镜检查显示胃溃疡伴活动性出血。Rockall评分：年龄2分（≥80岁？实际75岁，应为1分）、休克1分（心动过速）、合并症1分（冠心病）、内镜诊断1分（溃疡）、内镜下出血征象1分（活动性出血）。总分5分，提示高风险，需住院治疗，考虑内镜下止血。

四、科学评估出血风险

1. 风险因素识别

评估出血风险需考虑患者自身因素和出血原因。

  • 患者因素：
    • 年龄：老年人血管脆性增加，凝血功能可能减退。
    • 合并症：肝病（凝血因子合成减少）、肾病（血小板功能障碍）、心血管疾病（抗血小板/抗凝药物使用）。
    • 药物史：抗凝药（华法林、新型口服抗凝药）、抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、NSAIDs（非甾体抗炎药）。
    • 既往出血史：有出血倾向的患者再次出血风险高。
  • 出血原因：
    • 创伤：损伤部位（如肝、脾、大血管）、损伤程度。
    • 手术：手术类型（如心脏手术、肝移植出血风险高）、术者经验。
    • 消化道出血：病因（如食管静脉曲张破裂出血风险高于溃疡出血）。
    • 产科出血：胎盘位置（前置胎盘）、子宫收缩情况。

2. 动态监测

出血风险是动态变化的，需持续监测。

  • 生命体征：每5-15分钟监测一次，直至稳定。
  • 实验室检查：定期复查血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、血气分析（评估酸中毒和乳酸水平）。
  • 影像学检查：如超声、CT用于定位出血部位（如腹腔内出血）。
  • 示例：一位肝硬化患者因食管静脉曲张破裂出血入院。初始Rockall评分较高，且Child-Pugh分级为C级（肝功能差）。在治疗过程中，需每小时监测血压、心率，每4小时复查血常规和凝血功能。若出现血压下降、心率增快、血红蛋白持续下降，提示再出血风险高，需准备内镜下套扎或TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）治疗。

五、应对策略

1. 初步处理（ABC原则）

  • A（气道）：确保气道通畅，必要时气管插管。
  • B（呼吸）：给予吸氧，维持氧饱和度>94%。
  • C（循环）：建立两条大口径静脉通路（如16G或18G），快速补液。
    • 液体复苏：首选晶体液（如生理盐水、乳酸林格氏液），成人初始剂量500-1000ml快速输注。若血压无改善，考虑输血。
    • 输血指征：根据出血量分级和患者情况决定。一般建议：
      • Ⅰ级出血：无需输血。
      • Ⅱ级出血：可考虑输注晶体液和胶体液，必要时输血。
      • Ⅲ级和Ⅳ级出血：立即输血，目标血红蛋白维持在7-9g/dL（无心脏病患者）或9-11g/dL（有心脏病患者）。
    • 示例：一位Ⅲ级出血患者（失血量1800ml），立即建立两条18G静脉通路，快速输注晶体液1000ml，同时交叉配血，输注红细胞2单位（约400ml）。监测血压、心率、尿量，若仍不稳定，继续输血。

2. 针对性止血措施

根据出血原因采取不同措施。

  • 创伤出血：
    • 直接压迫：对可见出血点直接按压止血。
    • 止血带：四肢大出血时使用，记录使用时间，每30-60分钟放松一次。
    • 手术止血：如脾切除、肝修补。
    • 示例：一位大腿动脉损伤患者，现场用止血带压迫，每45分钟放松一次。入院后，手术探查并修复血管。
  • 消化道出血：
    • 药物治疗：质子泵抑制剂（PPI）用于溃疡出血，生长抑素或特利加压素用于静脉曲张出血。
    • 内镜治疗：内镜下注射、套扎、电凝止血。
    • 介入治疗：血管栓塞。
    • 手术：内镜和介入失败时考虑。
    • 示例：一位胃溃疡出血患者，内镜下发现活动性出血，立即进行内镜下注射肾上腺素（1:10000）和电凝止血，术后继续PPI治疗。
  • 产科出血：
    • 药物治疗：缩宫素、米索前列醇、氨甲环酸。
    • 手术治疗：子宫按摩、宫腔填塞、B-Lynch缝合、子宫动脉栓塞、子宫切除。
    • 示例：一位产后出血患者，子宫收缩乏力，立即给予缩宫素10单位静脉推注，同时按摩子宫。若出血仍不止，考虑宫腔填塞纱布或B-Lynch缝合。
  • 手术中出血：
    • 电凝、结扎、缝合：根据出血点大小选择。
    • 止血材料：如明胶海绵、止血纱布、纤维蛋白胶。
    • 示例：手术中肝切面出血，使用电凝止血，同时喷洒纤维蛋白胶，覆盖止血纱布。

3. 凝血功能管理

对于大量出血或凝血功能障碍患者，需纠正凝血异常。

  • 成分输血：
    • 新鲜冰冻血浆（FFP）：用于补充凝血因子，剂量10-15ml/kg。
    • 血小板：血小板计数<50×10^9/L时考虑输注，剂量1个治疗量（约300ml）。
    • 冷沉淀：纤维蛋白原<1.5g/L时输注，剂量10-15U。
    • 凝血酶原复合物（PCC）：用于快速逆转华法林，剂量根据INR和体重计算。
  • 抗纤溶药物：氨甲环酸（TXA）可减少出血，尤其适用于创伤和手术出血。剂量：1g静脉输注，10分钟内完成，随后1g持续输注8小时。
  • 示例：一位心脏手术患者，术中出血量大，凝血功能检查显示纤维蛋白原1.0g/L，血小板80×10^9/L。立即输注冷沉淀10U和血小板1个治疗量，同时给予氨甲环酸1g静脉输注。

4. 多学科协作

对于复杂出血，需多学科团队（MDT）协作，包括外科、麻醉科、输血科、介入科、ICU等。

  • 示例：一位肝癌破裂出血患者，出血量大，生命体征不稳定。MDT讨论后决定：先由介入科行肝动脉栓塞止血，稳定后由外科行肝切除术。术后转入ICU监测。

六、总结

出血量评估是临床急救的关键环节。通过结合直观估计、容量测量、生理指标和评分系统，可以更科学地评估出血量和风险。应对策略需根据出血原因和患者情况个体化，遵循ABC原则，及时液体复苏和输血，针对性止血，并管理凝血功能。多学科协作能提高复杂出血的救治成功率。临床医护人员应熟练掌握各种评估方法和应对策略，以提高出血患者的生存率和预后。

（注：本文内容基于当前临床指南和共识，具体治疗需结合患者实际情况。）