终末期肝病模型评分计算详解与临床应用指南

引言

终末期肝病（End-Stage Liver Disease, ESLD）是指肝脏功能严重受损，导致多器官功能障碍的临床综合征。终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease, MELD）评分系统是一种客观、量化评估肝病严重程度和预后的工具，自2000年引入以来，已成为全球肝移植分配、预后评估和临床决策的重要依据。本文将详细解析MELD评分的计算方法、临床应用及其局限性，并提供实用指导。

MELD评分的起源与历史

MELD评分最初由Mayo Clinic的Kamath等人于2000年开发，旨在预测接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）患者的3个月生存率。由于其出色的预测能力，2002年美国器官共享联合网络（UNOS）将其用于肝移植优先级排序。MELD评分的优势在于使用客观的实验室指标，避免了主观因素的影响，提高了肝移植分配的公平性。

MELD评分的计算公式

MELD评分基于三个关键的实验室指标：血清胆红素（total bilirubin, TBIL）、血清肌酐（serum creatinine, Cr）和国际标准化比值（INR）。其原始公式如下：

MELD Score = 3.78 × ln(TBIL mg/dL) + 11.2 × ln(INR) + 9.6 × ln(Cr mg/dL) + 6.43

其中，ln表示自然对数（natural logarithm）。公式中的系数和常数项是通过回归分析得出的，用于预测3个月死亡风险。

计算步骤详解

1. 获取实验室指标：

   • 血清胆红素（TBIL）：单位为mg/dL。如果使用μmol/L，需转换为mg/dL（除以17.1）。
   • 血清肌酐（Cr）：单位为mg/dL。如果使用μmol/L，需转换为mg/dL（除以88.4）。
   • INR：国际标准化比值，无单位。

2. 处理异常值：

   • 胆红素：最小值为1.0 mg/dL（低于1.0按1.0计算）。
   • 肌酐：最小值为1.0 mg/dL（低于1.0按1.0计算）；最大值为4.0 mg/dL（高于4.0按4.0计算）。对于接受透析的患者，肌酐直接设为4.0 mg/dL。
   • INR：最小值为1.0（低于1.0按1.0计算）。

3. 计算自然对数：

   • 对每个指标取自然对数（ln）。例如，TBIL=2.5 mg/dL，则ln(2.5)≈0.9163。

4. 代入公式计算：

   • 将每个指标的ln值乘以对应系数，加上常数项。

5. 结果取整：

   • MELD评分通常取整数（四舍五入）。

计算示例

示例1：标准计算

• 患者A：TBIL=3.5 mg/dL, INR=1.8, Cr=1.2 mg/dL
• 计算：
  • ln(TBIL) = ln(3.5) ≈ 1.2528
  • ln(INR) = ln(1.8) ≈ 0.5878 -ln(Cr) = ln(1.2) ≈ 0.1823
  • MELD = 3.78×1.2528 + 11.2×0.5878 + 9.6×0.2182 + 6.43 ≈ 14.95 → 15

示例2：处理异常值

• 患者B：TBIL=0.8 mg/dL（低于1.0），INR=2.5, Cr=5.0 mg/dL（高于4.0），接受透析
• 计算：
  • TBIL按1.0计算，ln(1.0)=0
  • INR=2.5, ln(2.5)≈0.9163
  • Cr按4.0计算（透析），ln(4.0)≈1.3863
  • MELD = 3.78×0 + 11.2×0.9163 + 9.6×1.3863 + 6.43 ≈ 27.5 → 28

MELD评分的变体

MELD-Na

MELD评分未考虑低钠血症对预后的影响，而低钠血症是肝硬化患者预后不良的独立预测因子。因此，MELD-Na评分被开发出来，将血清钠（Na）纳入计算：

MELD-Na = MELD Score + 1.32 × (137 - Na) - [0.033 × MELD Score × (137 - Na)]

其中，血清钠单位为mmol/L，范围限制在125-137 mmol/L（低于125按125计算，高于137按137计算）。

示例：

• 患者C：MELD=20, Na=130 mmol/L
• 计算：
  • (137-130)=7
  • MELD-Na = 20 + 1.32×7 - 0.033×20×7 = 20 + 9.24 - 4.62 = 24.62 → 25

MELD 3.0

MELD 3.0是2021年推出的最新版本，进一步优化了预测能力，尤其在女性和特定病因患者中。公式更复杂，但准确性更高，正在逐步推广。

MELD评分的临床应用

1. 肝移植优先级排序

MELD评分是全球肝移植分配的核心标准。评分越高，优先级越高，等待时间越短。例如：

• MELD<15：通常不紧急移植。
• M15-24：常规移植。
• MELD≥25：紧急移植，死亡风险高。

2. 预后评估

MELD评分可预测3个月死亡率：

• MELD<10：3个月死亡率%。
• MELD 10-19：死亡率5-20%。
• MMELD 20-29：死亡率20-50%。
• MELD≥30：死亡率>50%。

3. 临床决策支持

• TIPS适应症：MELD>18的患者TIPS术后风险高，需谨慎。
• 手术风险评估：MELD>15的患者大手术死亡率显著增加。 肝硬化患者住院死亡率预测：MELD>20的患者死亡率高，需加强监护。

4. 研究终点

在临床试验中，MELD评分作为替代终点，评估药物或干预措施对肝病进展的影响。

MELD评分的局限性

1. 未纳入肝性脑病：肝性脑病是ESLD的严重并发症，但MELD未直接包含。
2. 未考虑门脉高压并发症：如腹水、食管静脉曲张出血。
3. 实验室误差：溶血、胆红素氧化等可影响结果。
4. 特殊人群：肝癌患者、暴发性肝衰竭、儿童等不适用。
5. 地域差异：不同病因（如乙肝vs丙肝）可能影响预测准确性。

MELD评分的计算工具与软件

为方便临床使用，多种在线计算器和移动应用可用：

• UNOS官网计算器：https://unos.org/transplantation/meld/
• MELD Score Calculator App (iOS/Android)
• 电子病历系统集成：多数医院HIS系统已集成MELD计算功能。

临床应用指南

1. 何时计算MELD评分？

• 所有肝硬化患者初次评估时。
• 每3-6个月随访时。
• 病情变化时（如出现并发症、住院）。
• 考虑肝移植或TIPS时。
• 参与临床试验时。

2. 如何解读MELD评分？

• 动态变化比单次值更重要：MELD评分上升提示病情恶化，需干预。
• 结合临床：MELD评分需与临床评估（如Child-Pugh评分）结合使用。
• 注意异常值：如溶血导致胆红素假性升高，需复查。

MELD评分与Child-Pugh评分的比较

特征	MELD评分	Child-Pugh评分
参数	TBIL, Cr, INR	TBIL, Alb, PT/INR, 腹水, 肝性脑病
主观性	客观实验室指标	含主观指标（腹水、肝性脑病）
3. 优势	客观、可重复、动态监测	全面评估肝功能和并发症
劣势	未包含并发症	主观成分影响准确性
适用场景	肝移植、预后评估	临床评估、手术风险评估

3. 特殊人群的处理

• 肝癌患者：MELD评分可能低估风险，常额外加分（如UNOS例外政策）。
• 儿童：使用PELD（Pediatric End-Stage Liver Disease）评分。
• 急性肝衰竭：使用King’s College标准或Clichy标准，而非MELD。
• 胆汁淤积性肝病：胆红素升高更显著，MELD可能高估风险。

4. 临床案例讨论

案例1：肝移植决策

• 患者：男性，55岁，酒精性肝硬化，TBIL=4.2 mg/dL, INR=2.1, Cr=1.5 mg/dL, Na=132 mmol/L
• 计算：
  • MELD = 3.78×ln(4.2) + 11.2×ln(2.1) + 9.6×ln(1.评估
  • MELD-Na = MELD + 1.32×(137-132) - 0.033×MELD×5
  • 结果：MELD≈22, MELD-Na≈25
• 决策：患者MELD-Na=25，符合肝移植指征，应尽快列入等待名单。

案例2：TIPS术后监测

• 患者：女性，62岁，丙肝肝硬化，TBIL=2.8 mg/dL, INR=1.5, Cr=1.1 mg/dL, Na=135 mmol/L
• 计算：MELD≈15, MELD-Na≈16
• 决策：MELD<18，TIPS术后风险相对低，但需密切监测术后MELD变化。

5. 未来展望

MELD评分仍在不断优化，未来方向包括：

• 纳入更多生物标志物（如炎症指标、基因标志物）。
• 结合人工智能和机器学习，提高预测准确性。
• 开发针对特定病因的修正公式。
• 推广MELD 3.0的应用。

结论

MELD评分是评估终末期肝病严重程度和预后的客观工具，在肝移植分配、临床决策和研究中发挥关键作用。尽管存在局限性，其客观性和可重复性使其成为金标准。临床医生应熟练掌握MELD评分的计算、解读和应用，并结合患者具体情况做出个体化决策。随着MELD 3.0等新版本的推广，MELD评分系统将更加精准和全面。

参考文献

1. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33:464-470.
2. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000;31:864-871。# 终末期肝病模型评分计算详解与临床应用指南

引言

终末期肝病（End-Stage Liver Disease, ESLD）是指肝脏功能严重受损，导致多器官功能障碍的临床综合征。终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease, MELD）评分系统是一种客观、量化评估肝病严重程度和预后的工具，自2000年引入以来，已成为全球肝移植分配、预后评估和临床决策的重要依据。本文将详细解析MELD评分的计算方法、临床应用及其局限性，并提供实用指导。

MELD评分的起源与历史

MELD评分最初由Mayo Clinic的Kamath等人于2000年开发，旨在预测接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）患者的3个月生存率。由于其出色的预测能力，2002年美国器官共享联合网络（UNOS）将其用于肝移植优先级排序。MELD评分的优势在于使用客观的实验室指标，避免了主观因素的影响，提高了肝移植分配的公平性。

MELD评分的计算公式

MELD评分基于三个关键的实验室指标：血清胆红素（total bilirubin, TBIL）、血清肌酐（serum creatinine, Cr）和国际标准化比值（INR）。其原始公式如下：

MELD Score = 3.78 × ln(TBIL mg/dL) + 11.2 × ln(INR) + 9.6 × ln(Cr mg/dL) + 6.43

其中，ln表示自然对数（natural logarithm）。公式中的系数和常数项是通过回归分析得出的，用于预测3个月死亡风险。

计算步骤详解

1. 获取实验室指标：

   • 血清胆红素（TBIL）：单位为mg/dL。如果使用μmol/L，需转换为mg/dL（除以17.1）。
   • 血清肌酐（Cr）：单位为mg/dL。如果使用μmol/L，需转换为mg/dL（除以88.4）。
   • INR：国际标准化比值，无单位。

2. 处理异常值：

   • 胆红素：最小值为1.0 mg/dL（低于1.0按1.0计算）。
   • 肌酐：最小值为1.0 mg/dL（低于1.0按1.0计算）；最大值为4.0 mg/dL（高于4.0按4.0计算）。对于接受透析的患者，肌酐直接设为4.0 mg/dL。
   • INR：最小值为1.0（低于1.0按1.0计算）。

3. 计算自然对数：

   • 对每个指标取自然对数（ln）。例如，TBIL=2.5 mg/dL，则ln(2.5)≈0.9163。

4. 代入公式计算：

   • 将每个指标的ln值乘以对应系数，加上常数项。

5. 结果取整：

   • MELD评分通常取整数（四舍五入）。

计算示例

示例1：标准计算

• 患者A：TBIL=3.5 mg/dL, INR=1.8, Cr=1.2 mg/dL
• 计算：
  • ln(TBIL) = ln(3.5) ≈ 1.2528
  • ln(INR) = ln(1.8) ≈ 0.5878
  • ln(Cr) = ln(1.2) ≈ 0.1823
  • MELD = 3.78×1.2528 + 11.2×0.5878 + 9.6×0.1823 + 6.43 ≈ 14.95 → 15

示例2：处理异常值

• 患者B：TBIL=0.8 mg/dL（低于1.0），INR=2.5, Cr=5.0 mg/dL（高于4.0），接受透析
• 计算：
  • TBIL按1.0计算，ln(1.0)=0
  • INR=2.5, ln(2.5)≈0.9163
  • Cr按4.0计算（透析），ln(4.0)≈1.3863
  • MELD = 3.78×0 + 11.2×0.9163 + 9.6×1.3863 + 6.43 ≈ 27.5 → 28

MELD评分的变体

MELD-Na

MELD评分未考虑低钠血症对预后的影响，而低钠血症是肝硬化患者预后不良的独立预测因子。因此，MELD-Na评分被开发出来，将血清钠（Na）纳入计算：

MELD-Na = MELD Score + 1.32 × (137 - Na) - [0.033 × MELD Score × (137 - Na)]

其中，血清钠单位为mmol/L，范围限制在125-137 mmol/L（低于125按125计算，高于137按137计算）。

示例：

• 患者C：MELD=20, Na=130 mmol/L
• 计算：
  • (137-130)=7
  • MELD-Na = 20 + 1.32×7 - 0.033×20×7 = 20 + 9.24 - 4.62 = 24.62 → 25

MELD 3.0

MELD 3.0是2021年推出的最新版本，进一步优化了预测能力，尤其在女性和特定病因患者中。公式更复杂，但准确性更高，正在逐步推广。

MELD评分的临床应用

1. 肝移植优先级排序

MELD评分是全球肝移植分配的核心标准。评分越高，优先级越高，等待时间越短。例如：

• MELD<15：通常不紧急移植。
• MELD 15-24：常规移植。
• MELD≥25：紧急移植，死亡风险高。

2. 预后评估

MELD评分可预测3个月死亡率：

• MELD<10：3个月死亡率%。
• MELD 10-19：死亡率5-20%。
• MELD 20-29：死亡率20-50%。
• MELD≥30：死亡率>50%。

3. 临床决策支持

• TIPS适应症：MELD>18的患者TIPS术后风险高，需谨慎。
• 手术风险评估：MELD>15的患者大手术死亡率显著增加。
• 肝硬化患者住院死亡率预测：MELD>20的患者死亡率高，需加强监护。

4. 研究终点

在临床试验中，MELD评分作为替代终点，评估药物或干预措施对肝病进展的影响。

MELD评分的局限性

1. 未纳入肝性脑病：肝性脑病是ESLD的严重并发症，但MELD未直接包含。
2. 未考虑门脉高压并发症：如腹水、食管静脉曲张出血。
3. 实验室误差：溶血、胆红素氧化等可影响结果。
4. 特殊人群：肝癌患者、暴发性肝衰竭、儿童等不适用。
5. 地域差异：不同病因（如乙肝vs丙肝）可能影响预测准确性。

MELD评分的计算工具与软件

为方便临床使用，多种在线计算器和移动应用可用：

• UNOS官网计算器：https://unos.org/transplantation/meld/
• MELD Score Calculator App (iOS/Android)
• 电子病历系统集成：多数医院HIS系统已集成MELD计算功能。

临床应用指南

1. 何时计算MELD评分？

• 所有肝硬化患者初次评估时。
• 每3-6个月随访时。
• 病情变化时（如出现并发症、住院）。
• 考虑肝移植或TIPS时。
• 参与临床试验时。

2. 如何解读MELD评分？

• 动态变化比单次值更重要：MELD评分上升提示病情恶化，需干预。
• 结合临床：MELD评分需与临床评估（如Child-Pugh评分）结合使用。
• 注意异常值：如溶血导致胆红素假性升高，需复查。

MELD评分与Child-Pugh评分的比较

特征	MELD评分	Child-Pugh评分
参数	TBIL, Cr, INR	TBIL, Alb, PT/INR, 腹水, 肝性脑病
主观性	客观实验室指标	含主观指标（腹水、肝性脑病）
优势	客观、可重复、动态监测	全面评估肝功能和并发症
劣势	未包含并发症	主观成分影响准确性
适用场景	肝移植、预后评估	临床评估、手术风险评估

3. 特殊人群的处理

• 肝癌患者：MELD评分可能低估风险，常额外加分（如UNOS例外政策）。
• 儿童：使用PELD（Pediatric End-Stage Liver Disease）评分。
• 急性肝衰竭：使用King’s College标准或Clichy标准，而非MELD。
• 胆汁淤积性肝病：胆红素升高更显著，MELD可能高估风险。

4. 临床案例讨论

案例1：肝移植决策

• 患者：男性，55岁，酒精性肝硬化，TBIL=4.2 mg/dL, INR=2.1, Cr=1.5 mg/dL, Na=132 mmol/L
• 计算：
  • MELD = 3.78×ln(4.2) + 11.2×ln(2.1) + 9.6×ln(1.5) + 6.43 ≈ 22
  • MELD-Na = 22 + 1.32×(137-132) - 0.033×22×5 ≈ 25
• 决策：患者MELD-Na=25，符合肝移植指征，应尽快列入等待名单。

案例2：TIPS术后监测

• 患者：女性，62岁，丙肝肝硬化，TBIL=2.8 mg/dL, INR=1.5, Cr=1.1 mg/dL, Na=135 mmol/L
• 计算：MELD≈15, MELD-Na≈16
• 决策：MELD<18，TIPS术后风险相对低，但需密切监测术后MELD变化。

5. 未来展望

MELD评分仍在不断优化，未来方向包括：

• 纳入更多生物标志物（如炎症指标、基因标志物）。
• 结合人工智能和机器学习，提高预测准确性。
• 开发针对特定病因的修正公式。
• 推广MELD 3.0的应用。

结论

MELD评分是评估终末期肝病严重程度和预后的客观工具，在肝移植分配、临床决策和研究中发挥关键作用。尽管存在局限性，其客观性和可重复性使其成为金标准。临床医生应熟练掌握MELD评分的计算、解读和应用，并结合患者具体情况做出个体化决策。随着MELD 3.0等新版本的推广，MELD评分系统将更加精准和全面。

参考文献

1. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33:464-470.
2. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000;31:864-871.