引言：理解谵妄状态及其重要性
谵妄（Delirium）是一种急性发作的意识障碍，通常由潜在的医疗状况、药物副作用或环境变化引起。它不是一种独立的疾病，而是一种综合征，表现为注意力、认知和感知的快速变化。谵妄常见于住院患者，尤其是老年人、重症监护室（ICU）患者或术后患者，发生率高达10-30%。如果不及时识别和处理，谵妄可能导致住院时间延长、并发症增加、永久性认知损害，甚至死亡。根据美国精神病学协会（APA）的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）标准，谵妄的核心特征是急性发作（通常在数小时至数天内）和波动性症状。
本文将详细分析谵妄的症状识别方法，并提供实用的应对策略。我们将从定义和病因入手，逐步探讨症状评估、诊断工具、预防措施和治疗方案。每个部分都包含清晰的主题句和支持细节，并通过真实案例举例说明，以帮助医疗专业人员、护理人员或患者家属更好地理解和应对这一状况。记住，谵妄的管理需要多学科协作，包括医生、护士、药剂师和家属。
谵妄的定义与病因：为什么谵妄会发生？
谵妄是一种急性脑功能障碍，主要影响注意力、意识水平和认知功能。它不同于痴呆（慢性认知衰退）或精神分裂症（慢性精神病性障碍），因为谵妄是可逆的，且症状在24小时内波动明显。根据病因，谵妄可分为三类：低危型（如药物诱发）、高危型（如感染或代谢紊乱）和混合型。
主要病因
谵妄的根源往往是多因素的，常见诱因包括：
- 生理因素：感染（如肺炎、尿路感染）、电解质失衡（如低钠血症）、低氧血症、脱水或疼痛。
- 药物相关：抗胆碱能药物（如某些抗组胺药）、阿片类止痛药、苯二氮卓类药物或酒精戒断。
- 环境与心理因素：住院环境变化（如噪音、光线）、感官剥夺（如视力/听力障碍）、睡眠剥夺或应激。
- 基础疾病：痴呆、脑血管意外、心力衰竭或癌症。
详细例子：一位78岁的老年女性因髋关节置换术后入院。她在术后第二天出现谵妄：她开始看到不存在的“虫子”在墙上爬行，并拒绝进食。这可能是由于术后疼痛使用吗啡、轻度脱水以及ICU环境噪音共同诱发的。通过停用吗啡、补充液体和改善环境，她的症状在48小时内缓解。这突显了识别病因的重要性——如果不针对潜在诱因，谵妄将持续恶化。
症状识别：如何及早发现谵妄？
谵妄的症状多样且波动，早期识别是关键。核心症状基于DSM-5标准，包括注意力障碍、意识水平改变和认知波动。以下是详细症状分类，每个类别包括主题句、支持细节和识别技巧。
1. 注意力障碍：核心症状
主题句：谵妄患者最显著的特征是注意力无法集中或维持，表现为易分散或选择性注意困难。 支持细节：患者可能无法跟随对话、重复提问，或在简单任务中分心。评估时，可使用“拼写测试”（如让患者倒拼“WORLD”）或“数字广度测试”（正向/反向复述数字）。如果患者无法完成，提示注意力缺陷。 识别技巧：观察患者是否能专注于一个物体或任务超过1-2分钟。波动性是关键——症状可能在一天内时好时坏。 例子：一位65岁男性因肺炎住院，护士询问他的名字时，他能正确回答，但当问到日期时，他开始谈论昨晚的电视节目。这表明注意力分散，是谵妄的早期信号。
2. 意识水平改变：警觉度波动
主题句：患者的意识水平从警觉到嗜睡、甚至昏迷不等，常伴有警觉性降低或过度兴奋。 支持细节：使用“意识水平量表”（AVPU：Alert警觉、Voice对声音反应、Pain对疼痛反应、Unresponsive无反应）评估。谵妄患者可能从警觉突然转为昏睡，或出现“日落综合征”（傍晚加重）。 识别技巧：注意患者的眼神接触、反应时间和肢体活动。如果患者白天清醒但夜间躁动，需警惕。 例子：一位术后患者白天能正常交流，但夜间突然大喊大叫，声称看到“入侵者”。这种波动提示谵妄，而非固定的精神病。
3. 认知功能障碍：记忆与定向力紊乱
主题句：谵妄导致认知急性下降，包括定向力障碍（时间、地点、人物）、记忆力减退和语言障碍。 支持细节：患者可能不知道自己在哪里、当前日期，或无法回忆最近事件。语言方面，可能出现命名困难（无法说出物体名称）或言语混乱（“词语沙拉”）。 识别技巧：使用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）工具，总分低于24分提示认知障碍。谵妄的MMSE分数通常在10-20分之间，且波动明显。 例子：一位80岁痴呆患者因尿路感染入院，原本能独立生活，现在却无法认出家人，并坚持自己在“1950年的家中”。感染治愈后，认知恢复到基线水平。
4. 感知与情绪改变：幻觉与情绪波动
主题句：患者常出现视幻觉、听幻觉，以及情绪不稳，如焦虑、抑郁或易怒。 支持细节：视幻觉最常见（如看到动物或人物），听幻觉次之。情绪波动可能表现为攻击性或退缩，影响护理。 识别技巧：询问患者“你看到或听到什么不寻常的东西吗？”如果阳性，结合其他症状确认谵妄。注意区分与原发性精神病。 例子：一位酒精戒断患者在急诊室出现谵妄，声称看到“鬼魂”并试图逃跑。这与戒断相关，需立即干预。
5. 其他症状：睡眠-觉醒周期紊乱与精神运动改变
主题句：谵妄常扰乱睡眠模式，并伴有精神运动活动异常，如激越或迟钝。 支持细节：患者可能白天嗜睡、夜间失眠，或出现“睡眠倒置”。精神运动方面，激越型（常见）表现为躁动、拉扯导管；迟钝型较少见，但更难识别。 识别技巧：使用“谵妄筛查工具”（CAM），其敏感性达94%。CAM标准包括：急性发作、注意力障碍、思维紊乱和意识水平改变。 例子：一位ICU患者夜间无法入睡，白天却昏睡不醒，并反复拔除静脉输液。这符合CAM标准，提示谵妄。
总体识别建议：对于高危人群（如>65岁、有认知障碍史），每日筛查至关重要。使用工具如CAM或Nu-DESC（护士谵妄筛查量表），结合家属观察，能提高早期检出率。
诊断与评估：从筛查到确认
诊断谵妄需排除其他疾病，如抑郁症、痴呆或急性精神病。步骤包括：
- 初步筛查：使用CAM或4AT量表（注意力、警觉性、精神状态、波动性）。
- 详细评估：病史采集（包括用药史）、体格检查（神经系统、生命体征）、实验室检查（血常规、电解质、感染标志物）和影像学（如CT排除脑出血）。
- 鉴别诊断：谵妄 vs. 痴呆（谵妄急性，痴呆慢性）；谵妄 vs. 抑郁（抑郁无急性注意力障碍）。
- 严重程度分级：使用“谵妄严重程度量表”（DAS），分数越高，预后越差。
例子：一位患者出现幻觉，初步CAM阳性。进一步检查发现低钠血症（125 mmol/L），确诊为代谢性谵妄。纠正电解质后症状消失。
应对策略：预防与治疗
谵妄的管理强调预防为主，治疗为辅。目标是逆转诱因、支持患者安全和恢复功能。
1. 预防策略：降低风险
主题句：通过多领域干预，可将谵妄发生率降低30-50%。 支持细节：
- 环境优化：减少噪音（<40分贝）、提供自然光、保持昼夜节律（白天活动，夜间安静）。使用钟表、日历帮助定向。
- 非药物干预：早期活动（物理治疗）、营养支持（高蛋白饮食）、感官辅助（眼镜、助听器）。家属陪伴减少孤立感。
- 药物管理：避免高风险药物，使用最低有效剂量。术前评估风险。 例子：在一项针对老年患者的随机对照试验中，实施“Hospital Elder Life Program”（HELP），包括定向活动和营养补充，谵妄发生率从30%降至15%。
2. 药物治疗：谨慎使用
主题句：药物仅用于严重症状控制，首选非药物方法。 支持细节：
- 抗精神病药：如喹硫平（Quetiapine，起始12.5-25mg/日）或奥氮平（Olanzapine，2.5-5mg/日），用于激越型谵妄。避免氟哌啶醇（Haldol），因可能加重症状。
- 镇静剂：仅用于酒精戒断，使用苯二氮卓类（如劳拉西泮，1-2mg IV）。
- 监测：定期评估副作用，如锥体外系反应。 例子：一位激越患者使用喹硫平25mg后，躁动减少，能配合护理，但需监测心电图（QT间期延长风险）。
3. 非药物治疗：核心方法
主题句：非药物干预是谵妄管理的基石，强调人文关怀。 支持细节：
- 再定向：每2小时提醒患者时间、地点和身份。使用简单语言，避免指责。
- 疼痛管理：使用非阿片类药物（如对乙酰氨基酚）控制疼痛。
- 多感官刺激：音乐疗法或触摸疗法可改善情绪。
- 家属教育：指导家属如何与患者沟通，提供照片帮助回忆。 例子：一位术后谵妄患者，通过护士每小时的定向对话和家属的拥抱，症状在3天内显著改善，避免了药物使用。
4. 长期管理与随访
主题句：出院后需监测认知恢复，预防复发。 支持细节：随访认知功能（如MoCA），管理基础疾病。教育患者和家属识别早期迹象。 例子：一位谵妄康复者出院后，每周进行认知训练，6个月内无复发。
结论：早期行动，改善预后
谵妄是一种可逆但危险的状况，通过症状识别和综合应对策略，能显著改善患者预后。医疗团队应采用标准化工具筛查，优先非药物干预，并针对病因治疗。家属的角色不可或缺——他们的观察能提供关键线索。如果您是护理人员，建议咨询专业医生制定个性化计划。记住，及时干预是关键：谵妄的恢复率高达70%，但延误可能导致永久损害。参考最新指南，如《谵妄临床实践指南》（2023），以确保最佳实践。