引言

眼部结膜拆线是眼科临床常见的基础操作之一，通常用于眼科手术后（如白内障、青光眼、斜视、翼状胬肉切除等）的伤口缝线拆除。虽然该操作看似简单，但其精细度直接影响患者的舒适度、伤口愈合以及视力恢复。任何不当操作都可能导致角膜损伤、感染或伤口裂开等严重并发症。因此，掌握规范的操作流程、理解评分标准并规避常见失分点，是每一位眼科医生和护士必须具备的核心技能。

本文将详细解析眼部结膜拆线的操作评分标准，并深入分析临床实践中常见的失分点及应对策略，旨在帮助从业者提升操作水平，确保医疗安全。

一、 操作前准备（Pre-operative Preparation）

操作前准备是确保拆线顺利进行的基础，也是评分体系中的重要环节。这一部分主要考察操作者的无菌观念、沟通能力及风险评估意识。

1.1 环境与物品准备

标准要求：

  • 环境： 操作应在清洁、光线充足（最好是裂隙灯显微镜）的治疗室或检查室进行。
  • 物品： 准备无菌换药包、无菌手套、生理盐水、表面麻醉剂（如盐酸奥布卡因滴眼液）、无菌棉签、无菌纱布、拆线剪（或显微剪）、无菌镊子、抗生素滴眼液等。
  • 评分点： 物品齐全且摆放有序，无菌物品与非无菌物品严格区分。

1.2 患者评估与沟通

标准要求：

  • 核对信息： 严格执行“三查七对”，核对患者姓名、眼别、手术名称及术后时间。
  • 病情评估： 询问患者有无疼痛、异物感，查看病历了解手术方式、缝线类型（可吸收/不可吸收）及预计拆线时间。
  • 沟通解释： 向患者详细解释拆线的目的、步骤、可能的感觉（轻微牵拉感），并指导患者术中如何配合（如注视方向、保持头部固定）。
  • 知情同意： 签署操作知情同意书（部分医院要求）。
  • 评分点： 沟通有效，能缓解患者紧张情绪，评估准确。

1.3 术者准备

标准要求：

  • 洗手： 严格执行七步洗手法。
  • 戴口罩/帽子： 规范佩戴。
  • 戴无菌手套： 保持无菌操作原则。
  • 评分点： 洗手步骤正确，无菌观念强。

常见失分点分析

  1. 忽视核对： 未严格核对眼别，导致在错误的眼睛上操作（极严重错误）。
  2. 解释不足： 未提前告知患者会有牵拉感，导致患者在术中因突然不适而转动眼球，增加损伤风险。
  3. 物品遗漏： 忘记准备表面麻醉剂或生理盐水，导致操作中途暂停，影响无菌环境。

二、 操作过程核心步骤（Operative Procedure）

这是评分占比最重的部分，主要考察操作的规范性、精准度和无菌技术。

2.1 体位与麻醉

  • 标准： 患者取仰卧位或坐位，头稍后仰固定。滴入表面麻醉剂1-2滴，嘱患者闭眼转动眼球，确保麻醉充分。
  • 细节： 麻醉充分是减少患者疼痛和恐惧的关键。

2.2 暴露与识别

  • 标准： 嘱患者向上看（或根据拆线位置调整），操作者一手用棉签或镊子轻轻拉开下眼睑（或上眼睑），充分暴露结膜缝线。
  • 细节： 动作轻柔，避免压迫眼球。需清晰识别缝线的进针点和出针点，以及线结位置。

2.3 剪线与抽线（关键步骤）

这是操作的核心，也是最容易失分的环节。

  • 标准动作：
    1. 固定线结： 用无菌镊子轻轻夹住线结部位，轻轻提起，使埋入组织内的缝线略微游离。
    2. 剪断位置： 用显微剪或拆线剪，在线结下方（靠近组织侧）或线结上方（游离侧）剪断缝线。
      • 注意： 临床上多采用剪断线结上方游离端，然后从进针点抽出整根缝线的方法。
    3. 抽线方向： 顺着缝线的原穿行方向（即顺着针眼路径）轻轻匀速抽出缝线。
  • 评分点： 剪线位置准确，镊子夹持稳准，抽线方向正确，动作轻柔。

2.4 术后处理

  • 标准： 拆线后检查伤口有无裂开、出血，滴入抗生素滴眼液，必要时包扎术眼。
  • 评分点： 术后检查仔细，用药规范。

代码模拟：操作逻辑流程（辅助理解）

虽然拆线是物理操作，但我们可以用伪代码来描述其严谨的逻辑判断过程，以体现临床思维的严密性：

def conjunctival_suture_removal(patient, eye_side, surgery_type):
    """
    模拟结膜拆线逻辑流程
    """
    # 1. 核对阶段 (Verification Phase)
    if not verify_patient_info(patient, eye_side):
        raise Exception("核对失败，停止操作！") # 核心安全检查
    
    # 2. 评估阶段 (Assessment Phase)
    if not is_suture_mature(surgery_type): # 判断缝线是否稳固
        print("警告：缝线未成熟，建议推迟拆线")
        return
    
    # 3. 麻醉阶段 (Anesthesia Phase)
    apply_anesthetic_drops()
    wait_for_2_minutes()
    
    # 4. 暴露与识别 (Exposure)
    eyelid = retract_eyelid(eye_side)
    suture = identify_suture_location()
    
    # 5. 剪切与抽取 (Cutting & Extraction) - 核心操作
    try:
        # 动作：镊子夹持线结
        forceps.hold(suture.knot)
        
        # 动作：剪刀在结下方剪断
        scissors.cut(suture.thread_below_knot)
        
        # 动作：顺着针眼方向抽线
        extracted_line = forceps.pull_along_path(suture.path)
        
        print("拆线成功")
        
    except PatientMovementError:
        print("错误：患者眼球转动，立即停止！")
    except TissueResistanceError:
        print("错误：阻力过大，不可暴力牵拉！")
    
    # 6. 术后检查 (Post-op Check)
    check_wound_integrity()
    apply_antibiotics()

# 逻辑总结：先验证 -> 再麻醉 -> 准确夹持 -> 顺向抽取

常见失分点分析

  1. 暴力牵拉： 未剪断缝线或未充分游离线结，直接用力硬拽。这会导致结膜撕裂、出血，甚至将深层组织带出。
    • 纠正： 务必确认剪断后再抽，且顺着针道方向。
  2. 剪断位置错误： 剪刀紧贴组织剪，容易剪伤结膜或巩膜；或者剪得太高，导致线头残留过长，难以抽出。
  3. 镊子夹持不稳： 夹住线结时滑脱，导致反复尝试，增加患者不适。
  4. 眼球压迫： 拉开眼睑时用力过猛，压迫眼球，引起患者疼痛或眼心反射。

三、 评分标准详解（Scoring Criteria Breakdown）

为了便于考核或自我评估，我们将操作细化为以下评分表（总分100分）。

项目 分值 评分细则 扣分标准
一、操作前准备 20分
1. 环境与物品 5 环境清洁，光线充足，物品准备齐全（无菌包、麻醉药、拆线剪等）。 缺一项扣1分，环境差扣2分。
2. 患者评估 5 核对姓名、眼别、手术名称；询问过敏史及术后时间。 未核对眼别直接扣5分（一票否决）。
3. 沟通与体位 5 解释操作过程，取得配合；体位舒适，头位固定。 未解释扣2分，体位不当扣1分。
4. 术者准备 5 洗手规范，戴口罩帽子，无菌手套佩戴正确。 洗手不规范扣3分。
二、操作过程 55分
1. 麻醉 5 表面麻醉剂滴眼方法正确，剂量适中，观察时间足够。 麻醉不充分导致患者躁动扣3分。
2. 暴露术野 10 动作轻柔，充分暴露缝线，不压迫眼球。 暴露不清扣5分，压迫眼球扣5分。
3. 剪线操作 20 (核心) 镊子夹持线结稳固；剪刀位置准确（线结下方或上方）；剪断彻底。 滑脱一次扣5分；未剪断强行拉扯扣10分。
4. 抽线操作 15 (核心) 顺着缝线原穿行方向匀速抽出；无暴力动作。 暴力牵拉导致出血或组织损伤扣10分。
5. 重复操作 5 如有多根缝线，操作有序，不遗漏。 遗漏一根缝线扣2分。
三、术后处理 15分
1. 检查伤口 5 检查有无出血、裂开，观察结膜反应。 未检查扣5分。
2. 用药与包扎 5 滴抗生素眼药水，必要时包扎，交代注意事项。 未用药扣3分。
3. 医疗废物处理 5 缝线及污染棉签丢弃在黄色医疗垃圾桶，锐器盒处理剪刀。 分类错误扣3分。
四、人文关怀与无菌 10分
1. 人文关怀 5 全程关注患者感受，动作轻柔，语言安抚。 患者极度不适或恐惧未安抚扣3分。
2. 无菌原则 5 操作中无菌物品未被污染，跨越无菌区范围合理。 明显污染未处理扣5分。

四、 常见失分点深度剖析与对策

在实际考核和临床工作中，以下几点是高频失分项，需要特别注意。

4.1 “暴力美学”——缺乏精细动作控制

现象： 许多初学者因为担心线头太小夹不住，或者担心抽不出线，习惯性地使用大力气。 后果： 结膜血管丰富，暴力会导致结膜下出血（球结膜下出血），虽然不严重但影响患者观感；更严重的是可能撕裂伤口，导致原本闭合的伤口裂开。 对策：

  • 心理建设： 告诉自己“结膜很软，线很滑”，不需要大力。
  • 技巧： 镊子夹住线结后，先做一个“提起-抖动”的微小动作，让线结周围的粘连松解，然后再顺着方向抽。

4.2 “迷路”——抽线方向错误

现象： 不顺着针眼的弧度或路径抽，而是垂直向上硬拉，或者向反方向拉。 后果： 增加阻力，造成患者剧烈疼痛，容易拉断线结残留。 对策： 拆线前先用显微镜观察缝线走向（是水平褥式缝合还是垂直缝合），心中预演抽线轨迹。“来时路，去时路”，进针哪里，就从哪里原路顺出。

4.3 “眼别混淆”——查对制度执行不严

现象： 患者躺在那里，医生未看清病历眼别，习惯性地拆右眼（或者左眼）。 后果： 医疗事故，极严重。 对策： 养成肌肉记忆：手未触碰患者前，先看一眼病历，再看一眼患者，最后手指向患者眼别确认。

4.4 “无菌不严”——跨越无菌区

现象： 操作中镊子触碰了非无菌区域（如患者的衣服、自己的手套非无菌面），或者将无菌物品放在非无菌台面上。 后果： 增加感染风险。 对策： 严格区分无菌区与非无菌区，操作者身体不可跨越无菌区，无菌镊子保持在腰部以上、胸前的无菌范围内。

五、 总结

眼部结膜拆线虽小，却五脏俱全。它不仅考验医生的动手能力，更考验其无菌观念、沟通技巧和临床思维。

成功的拆线操作核心在于：

  1. 稳： 情绪稳定，手部稳定。
  2. 准： 核对眼别准，剪线位置准，抽线方向准。
  3. 轻： 动作轻柔，避免暴力。

通过对照上述评分标准进行自我训练，并时刻警惕常见失分点，每一位眼科从业者都能将这一基础操作做到极致，为患者提供安全、舒适、高效的医疗服务。