引言：心室造影在现代心脏病学中的核心地位

心室造影（Ventriculography），特别是左心室造影，是评估心脏结构和功能的金标准影像学技术之一。它通过向心室内注入造影剂，在X线透视下实时显示心室的形态、大小、室壁运动以及瓣膜功能。这项技术自20世纪50年代发展以来，已成为冠状动脉造影不可或缺的补充，为冠心病、心肌病、瓣膜病等多种心脏疾病的诊断和治疗决策提供了关键依据。

精准解读心室造影图像，不仅要求掌握正常解剖和生理，更需要系统识别异常运动模式，准确量化心室功能，最终将影像发现转化为临床洞见。本指南将从基础解剖入手，逐步深入到异常识别技巧、射血分数计算、临床实践要点及最新进展，帮助读者建立一套完整的、可操作的解读框架。

第一部分：心室造影基础与成像原理

1.1 心室造影的解剖基础

左心室（LV）是一个肌性腔室，负责将氧合血液泵入体循环。在造影图像中，我们主要关注以下几个关键解剖区域：

  • 基底部（Basal）： 靠近二尖瓣和主动脉瓣的区域，主要包括前侧壁、后侧壁和下壁的基底段。
  • 中部（Mid）： 心室体部，是室壁运动分析的重点区域。
  • 心尖部（Apical）： 心室的最远端，通常由前壁和下壁的心尖段组成。

为了标准化沟通和分析，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）将左心室壁划分为16节段模型。这个模型是理解局部室壁运动异常的基础：

  1. 前壁（Anterior）： 基底前壁、中部前壁、心尖前壁。
  2. 间隔（Septal）： 基底间隔、中部间隔、心尖间隔。
  3. 下壁（Inferior）： 基底下壁、中部下壁、心尖下壁。
  4. 侧壁（Lateral）： 基底侧壁、中部侧壁、心尖侧壁。
  5. 后壁（Posterior）： 基底后壁、中部后壁（注：心尖段通常不单独划分后壁，而是归入侧壁或下壁心尖段）。

正常室壁运动表现为均匀、协调的向心性收缩，即所有节段在收缩期均向心腔中心移动，室壁增厚率 > 30%。舒张期则均匀扩张。

1.2 成像技术与投影角度

心室造影通常在冠状动脉造影后进行。通过猪尾导管（Pigtail Catheter）将非离子型造影剂（如碘海醇）以高压注射器快速注入左心室。X线影像增强器通常置于两个标准投照角度：

  • 右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique）30°： 这个角度能最佳地展开前壁、心尖和下壁，是评估室壁运动和计算射血分数的首选角度。它避免了脊柱与心脏的重叠，清晰显示左心室长轴。
  • 左前斜位（LAO, Left Anterior Oblique）60°： 这个角度主要用于观察室间隔和后侧壁，有助于识别室间隔运动异常和主动脉瓣狭窄。

高质量的图像是准确解读的前提。理想的造影图像应：

  • 包含完整的左心室轮廓，无明显重叠。
  • 在心电图R波触发下采集，确保在舒张末期和收缩末期成像。
  • 患者屏气良好，减少呼吸运动伪影。

第二部分：心室壁运动异常的精准识别

识别室壁运动异常（Wall Motion Abnormalities, WMA）是心室造影的核心价值所在。异常通常由心肌缺血、梗死或心肌病引起。

2.1 室壁运动异常的分级

根据室壁运动的幅度和协调性，可将其分为以下几级：

  1. 正常（Normal）： 室壁运动协调有力，收缩期向心腔内运动幅度大，室壁明显增厚。
  2. 运动减弱（Hypokinesis）： 某一节段运动幅度较正常减低，但仍存在可见的运动和室壁增厚。这是最常见的异常，常提示心肌缺血或顿抑。
  3. 运动消失（Akinesis）： 某一节段在收缩期完全无运动，室壁无增厚。通常提示透壁性心肌梗死或严重瘢痕组织。
  4. 运动障碍（Dyskinesis）： 某一节段在收缩期不仅不向内运动，反而向外膨出（矛盾运动）。这提示该节段心肌坏死、变薄，被无收缩力的瘢痕或室壁瘤组织替代。
  5. 运动不同步（Asynergy）： 整体收缩不协调，例如室间隔与左室后壁运动方向相反（室间隔矛盾运动），常见于左束支传导阻滞或心肌病。

2.2 临床实例：右前斜位（RAO）视角下的异常识别

让我们通过一个具体的临床场景来演练如何识别异常：

病例： 一位65岁男性，因急性胸痛入院，冠脉造影显示左前降支（LAD）近段90%狭窄。

造影图像解读（RAO 30°）：

  • 正常对照： 在RAO位，前壁和心尖由LAD供血，下壁由右冠状动脉（RCA）的后降支（PDA）供血，侧壁由回旋支（LCX）供血。正常心脏在收缩期，前壁、心尖和下壁均向心腔内同步、有力地运动。
  • 本例异常：
    1. 观察前壁： 你会发现前壁中段和心尖段在收缩期几乎不动（Akinesis），且室壁无增厚。这与LAD近段闭塞导致的前壁心肌梗死区域完全吻合。
    2. 观察心尖： 心尖部完全被累及，呈现球形扩张，这是典型的“心尖部室壁瘤”形成前期表现。
    3. 观察下壁： 下壁运动正常，因为其供血来自RCA，未受LAD病变影响。
    4. 整体形态： 由于前壁和心尖不运动，左心室在收缩期无法有效排空，整体呈“鸟嘴样”或“不规则”形态，而非正常的椭圆形。

识别技巧：

  • 对比法： 始终将异常节段与对侧正常节段对比。例如，对比前壁和下壁的运动幅度。
  • 动态观察： 不要只看静态图像，一定要在透视下观察整个心动周期的动态过程，或者在电影回放中逐帧分析。
  • 关注室壁增厚： 运动减弱可能不明显，但室壁增厚率下降是更敏感的指标。正常节段收缩期室壁厚度应至少增加30%。如果厚度不变，即使有微小运动，也提示异常。

第三部分：射血分数（EF）的计算与解读

射血分数（Ejection Fraction, EF）是评估左心室收缩功能的最重要指标，定义为每搏输出量（SV）占舒张末期容积（EDV）的百分比。

EF = (SV / EDV) × 100%

3.1 计算方法：面积-长度法（Area-Length Method）

这是心室造影中最常用、最经典的EF计算方法，基于Simpson原理的简化公式。

公式： $\(EF = \frac{LVEDV - LVESV}{LVEDV} \times 100\%\)$

其中，容积（Volume）通过面积（Area）和长度（Length）计算：

  • 容积计算公式（修正的Simpson法）： $\(V = 0.85 \times \frac{A^2}{L}\)$
    • V: 容积
    • A: 心室腔在RAO位的投影面积
    • L: 心室长轴长度（从主动脉瓣环到心尖的最长距离）

计算步骤详解：

  1. 确定舒张末期（ED）和收缩末期（ES）帧：
    • ED帧： 心电图R波顶点对应的图像，或心室腔最大的帧。
    • ES帧： 心室腔最小的帧，通常在T波结束附近。
  2. 描记心室轮廓：
    • 在ED帧和ES帧上，使用血管造影机的软件手动或半自动描记左心室腔的内边界。注意避开乳头肌，但要包含肌小梁间隙。
  3. 测量面积（A）和长度（L）：
    • 软件会自动计算ED和ES的面积（Aed, Aes）。
    • 测量ED和ES的长轴长度（Led, Les）。长轴是从二尖瓣环最低点（通常在影像上是造影剂充盈的二尖瓣环下缘）到心尖顶点的直线距离。
  4. 计算容积：
    • \(LVEDV = 0.85 \times (Aed^2 / Led)\)
    • \(LVESV = 0.85 \times (Aes^2 / Les)\)
  5. 计算EF：
    • \(EF = (LVEDV - LVESV) / LVEDV \times 100\%\)

3.2 临床实例：EF计算演练

假设数据：

  • 舒张末期（ED）：
    • 面积 Aed = 30 cm²
    • 长度 Led = 10 cm
  • 收缩末期（ES）：
    • 面积 Aes = 15 cm²
    • 长度 Les = 8 cm

计算过程：

  1. 计算LVEDV： $\(LVEDV = 0.85 \times (30^2 / 10) = 0.85 \times (900 / 10) = 0.85 \times 90 = 76.5 \, \text{ml}\)$
  2. 计算LVESV： $\(LVESV = 0.85 \times (15^2 / 8) = 0.85 \times (225 / 8) = 0.85 \times 28.125 = 23.9 \, \text{ml}\)$
  3. 计算EF： $\(EF = (76.5 - 23.9) / 76.5 \times 100\% = 52.6 / 76.5 \times 100\% \approx 68.8\%\)$

结果解读： 该患者的EF约为69%，属于正常范围（正常值 > 50-55%）。如果计算出的EF为35%，则提示左心室收缩功能严重受损。

3.3 EF的临床意义与局限性

  • 正常值： 50%-70%。
  • 轻度下降： 40%-49%（可见于高血压心脏病、早期心肌缺血）。
  • 中度下降： 30%-39%（常见于心肌梗死后、扩张型心肌病）。
  • 重度下降： < 30%（提示预后不良，心源性休克风险高，是ICD植入的指征之一）。

局限性：

  • 依赖几何假设： 面积-长度法假设左心室为规则的椭球体，对于室壁瘤或严重变形的心脏，计算误差较大。此时推荐使用心脏MRI或三维超声。
  • 负荷状态依赖： EF受前后负荷影响，不能完全等同于心肌收缩力（Inotropy）。
  • 观察者间差异： 手工描记轮廓存在主观性，不同医生测量结果可能有差异。

第四部分：高级技巧与临床整合

4.1 识别室壁瘤（Ventricular Aneurysm）

室壁瘤是心肌梗死后的严重并发症，在心室造影上有特征性表现：

  • 形态： 收缩期和舒张期均可见局部反常膨出，轮廓清晰。
  • 运动： 该区域运动消失（Akinesis）或运动障碍（Dyskinesis）。
  • 边界： 膨出部分与正常心肌交界处界限分明，常呈“窄颈”或“宽基底”。
  • 造影剂滞留： 有时可见造影剂在瘤体内排空延迟。

4.2 二尖瓣反流（MR）的评估

心室造影是评估二尖瓣反流严重程度的经典方法（尽管经胸超声更常用）。

  • 造影剂反流： 在收缩期，造影剂从左心室反流入左心房。
  • 反流分级（4级法）：
    • 1+（轻度）： 少量造影剂反流，排空迅速，不充满左心房。
    • 2+（中度）： 反流造影剂充满左心房，但密度低于左心室，排空较快。
    • 3+（中重度）： 反流造影剂充满左心房，密度与左心室相似，排空较慢。
    • 4+（重度）： 造影剂在左心房内喷射，密度与左心室相同，甚至在下次注射时仍残留。

4.3 与临床症状和冠脉病变的整合

解读心室造影不能孤立进行，必须结合临床背景：

  • 急性心梗患者： 重点识别“罪犯血管”对应的室壁运动异常，指导PCI治疗。如果前壁运动消失，LAD是靶血管。
  • 慢性缺血性心肌病患者： 识别存活心肌（Viability）。如果室壁虽然运动减弱（Hypokinesis），但仍有收缩增厚，提示心肌存活，血运重建后功能可能恢复。如果运动消失且变薄（Akinesis），则多为瘢痕，重建效果差。
  • 瓣膜病患者： 观察主动脉瓣狭窄的“喷射征”或二尖瓣狭窄的“鱼口征”，同时评估左室肥厚导致的向心性重构（室壁厚、腔小）。

第五部分：临床实践中的常见陷阱与注意事项

  1. 投影角度造成的假象：
    • 心脏旋转： 如果心脏在胸腔内有旋转，RAO位可能不能完全展开前壁，导致误判。此时需结合LAO位观察。
    • 短轴缩短： 如果X线束不垂直于长轴，可能导致面积测量误差。
  2. 乳头肌干扰： 显著肥大的乳头肌可能被误认为是充盈缺损或室壁运动异常。需多角度观察确认。
  3. 造影剂影响： 高浓度造影剂可能导致一过性血压下降和心肌抑制（负性肌力作用），影响EF的真实评估。需等待造影剂排空后观察基线状态。
  4. 忽略舒张功能： 心室造影主要评估收缩功能。但观察舒张期充盈速度和顺应性（如高尖的舒张末期压力波形）也能提供舒张功能不全的线索。

第六部分：总结与展望

心室造影解读是一项结合了解剖学、生理学和影像学技巧的临床技能。从基础的16节段模型，到精准识别运动减弱、消失和障碍，再到熟练运用面积-长度法计算EF，每一步都需要严谨的逻辑和细致的观察。

在临床实践中，心室造影不仅是数字的输出，更是心脏整体机械功能的直观展示。它帮助我们回答了“心肌是否缺血？”、“梗死范围多大？”、“心脏泵血功能如何？”等关键问题。

随着技术发展，虽然心脏MRI和三维超声提供了更高的分辨率和无辐射优势，但心室造影因其快速、实时、与冠脉造影无缝衔接的特点，在导管室中仍具有不可替代的地位。掌握这门技术，将使你对心脏疾病的认知达到一个新的高度，为患者提供更精准的治疗方案。