心绞痛（Angina Pectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最常见的表现形式，本质是心脏肌肉（心肌）因供血不足而发生的暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。它像是一盏警示灯，提醒我们心脏的供血系统可能出现了问题。
本文将深度解读心绞痛的治疗指南，从如何精准识别症状，到日常生活中的急救与护理，再到科学规范的药物治疗方案，为您提供一份详尽的实用建议。
一、 症状识别：不仅是胸痛
准确识别心绞痛是治疗的第一步。很多患者因为对症状认识不清，错过了最佳就诊时机，或者因为误判而过度恐慌。
1. 典型疼痛部位与性质
- 部位：主要在胸骨后（胸前正中的骨后方），可放射至心前区（左胸）、左上肢内侧、颈部、下颌部，甚至背部。
- 性质：通常不是尖锐的刺痛，而是一种压迫感、紧缩感、憋闷感或“重物压胸”的感觉。患者常描述为“透不过气”。
- 持续时间：典型发作通常持续 2-5分钟，一般不超过15分钟。
2. 诱发与缓解因素
- 诱发：体力活动（如快走、爬楼）、情绪激动（愤怒、紧张）、饱餐、寒冷刺激、吸烟等。
- 缓解：休息（通常在停止活动后1-2分钟内缓解）或含服硝酸甘油（通常在1-2分钟内缓解）。
3. 不典型症状（易被忽视）
并非所有心绞痛都表现为胸痛，以下症状需高度警惕：
- 以消化道症状为主：表现为上腹痛、剑突下疼痛，常被误诊为“胃病”。
- 以呼吸困难为主：仅表现为胸闷气短，无明显疼痛。
- 以疲劳乏力为主：老年人或糖尿病患者常见，仅表现为极度疲乏。
- 夜间发作：休息时或夜间平卧时发作，提示病情可能较重（变异型心绞痛或卧位型心绞痛）。
4. 危险信号：识别急性心肌梗死
如果心绞痛出现以下变化，可能已发展为急性心肌梗死，需立即拨打急救电话：
- 疼痛程度剧烈且持续不缓解（超过20-30分钟）。
- 伴有大汗淋漓、面色苍白、恶心呕吐、濒死感。
- 休息或含服硝酸甘油无效。
二、 紧急处理与生活方式干预
在药物治疗之前或同时，生活方式的干预是治疗的基石。
1. 发作时的急救措施
当心绞痛突然发作时，请立即执行以下步骤：
- 立即停止活动：立刻坐下或躺下休息，减少心脏耗氧量。
- 保持冷静：避免情绪紧张，深呼吸。
- 药物急救：
- 硝酸甘油：舌下含服0.5mg（一片），通常1-2分钟起效。如果5分钟后未缓解，可再含服一片。
- 注意：低血压患者（血压低于90/60mmHg）慎用，以免晕厥。
- 求救：若含服3片仍不缓解，或症状剧烈，立即拨打120。
2. 生活方式的“五大基石”
- 戒烟限酒：吸烟是血管内皮损伤的头号杀手，必须彻底戒烟。
- 合理膳食：低盐（每日<5g）、低脂（减少动物内脏、肥肉）、低糖饮食。多吃蔬菜水果、全谷物。
- 适度运动：在医生指导下进行有氧运动（如快走、慢跑），避免剧烈爆发性运动。
- 控制体重：BMI控制在24以下。
- 情绪管理：避免大喜大悲，保持心态平和。
三、 科学用药：治疗的核心策略
药物治疗是心绞痛管理的重中之重。现代指南强调改善预后（预防心梗和死亡）与控制症状（缓解疼痛）并重。
1. 改善预后的药物（必须长期服用）
这类药物旨在延缓动脉粥样硬化进程，防止血栓形成。
(1) 抗血小板药物
- 作用：防止血小板聚集，形成血栓堵塞血管。
- 代表药物：
- 阿司匹林 (Aspirin)：基石药物。无禁忌症者应终身服用，通常每日75-100mg。
- 氯吡格雷 (Clopidogrel)：用于阿司匹林过敏或不能耐受者；或在支架植入术后与阿司匹林联用（双抗治疗）12个月。
- 实用建议：注意观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向。
(2) 他汀类药物 (Statins)
- 作用：降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称“坏胆固醇”），稳定斑块，防止斑块破裂。
- 代表药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
- 目标值：冠心病患者LDL-C需降至 1.8 mmol/L 以下，甚至更低。
- 注意：需定期监测肝功能和肌酸激酶。
(3) ACEI/ARB类药物
- 作用：抑制心室重构，保护血管内皮，降低血压和心脏负荷。
- 代表药物：培哚普利、缬沙坦等。
- 适用人群：合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左室功能不全的患者。
(4) β受体阻滞剂 (Beta-blockers)
- 作用：减慢心率，降低心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量。这是预防猝死的重要药物。
- 代表药物：美托洛尔、比索洛尔。
- 目标：静息心率控制在 55-60次/分 左右（前提是血压允许）。
2. 缓解症状的药物（按需服用）
这类药物主要用于快速扩张冠状动脉，改善供血。
(1) 硝酸酯类药物
- 短效（急救）：硝酸甘油。舌下含服，起效快。
- 长效（预防）：单硝酸异山梨酯（如欣康、依姆多）。用于预防夜间或白天的劳力性发作。
- 耐药性问题：长期持续使用（如24小时贴贴片）会产生耐药性。建议采用偏心给药法，即每天保留8-12小时的无药期（通常在夜间），让血管恢复敏感性。
(2) 钙通道阻滞剂 (CCB)
- 作用：扩张冠状动脉及外周动脉。
- 代表药物：地尔硫卓、维拉帕米、氨氯地平。
- 特殊用途：变异型心绞痛（由血管痉挛引起）的首选药物。
- 注意：非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）会减慢心率，不能与β受体阻滞剂随意联用，以免导致严重的心动过缓或传导阻滞。
(3) 曲美他嗪 (Trimetazidine)
- 作用：优化心肌能量代谢（从脂肪酸代谢转为葡萄糖代谢），在缺氧状态下保护心肌细胞。
- 定位：辅助治疗，用于常规药物控制不佳的患者。
四、 深度解析：不同临床分型的治疗策略
心绞痛并非千篇一律，指南针对不同类型有不同侧重。
1. 稳定性劳力性心绞痛
- 特征：发作有规律，与劳累程度相关。
- 治疗策略：
- 首选 β受体阻滞剂 控制心率。
- 联合 长效硝酸酯类 或 CCB。
- 若药物治疗后仍频繁发作（CCS分级III-IV级），需行冠脉造影评估是否需要支架（PCI）或搭桥（CABG）。
2. 不稳定性心绞痛 (UA) 与 非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)
- 特征：静息时发作、发作频率增加、持续时间延长、含服硝酸甘油效果变差。这是急性冠脉综合征（ACS），极其危险。
- 治疗策略：
- 立即住院。
- 强化抗栓：阿司匹林 + P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或氯吡格雷）。
- 抗凝：低分子肝素皮下注射。
- 早期介入：根据GRACE评分，尽早（24-72小时内）行冠脉造影及支架植入。
3. 变异型心绞痛 (Prinzmetal’s Angina)
- 特征：静息发作，多在夜间或凌晨，发作时心电图ST段一过性抬高。机制是冠脉痉挛。
- 治疗策略：
- 首选钙通道阻滞剂（CCB），如地尔硫卓。
- 禁用β受体阻滞剂（可能加重痉挛）。
- 戒烟（吸烟是痉挛的重要诱因）。
五、 实用建议与患者管理误区
1. 常见用药误区
- 误区一：“是药三分毒，症状好了就停药”。
- 纠正：阿司匹林和他汀类药物是终身服用的。停药会导致斑块再次活跃或血栓形成，诱发心梗。
- 误区二：只吃中药，拒绝西药。
- 纠正：中药（如复方丹参滴丸、麝香保心丸）可作为辅助改善症状，但在降低死亡率和预防心梗方面，目前的循证医学证据尚不足以替代阿司匹林和他汀。
- 误区三：频繁含服硝酸甘油。
- 纠正：如果一片无效，5分钟后可再用，但连用3片无效必须就医。长期大量使用可能导致耐药和头痛。
2. 定期监测指标
- 每1-3个月：复查血脂（重点看LDL-C）、血糖、肝肾功能、肌酸激酶。
- 每半年至一年：复查心电图、心脏超声。
- 自我监测：记录血压和静息心率（晨起未活动时测量）。
3. 何时需要手术？
药物治疗并非万能。如果出现以下情况，应积极考虑血运重建（支架或搭桥）：
- 药物规范治疗后，仍严重影响生活质量的劳力性心绞痛。
- 左主干病变（血管堵塞位置极其重要）。
- 三支血管严重病变。
- 不稳定性心绞痛高危患者。
六、 总结
心绞痛的治疗是一场持久战，需要医患双方的紧密配合。“识别症状是前提，急救处理是关键，科学用药是核心，生活方式是基础”。
请记住，每一位心绞痛患者都应拥有一份个性化的治疗方案。请务必在心血管内科医生的指导下调整药物，切勿盲目听信偏方或擅自停药。科学管理，让您的心脏在缺血的世界里也能“游刃有余”。