在基层医疗卫生服务中，准确识别高危患者并及时转诊是保障患者生命安全、提高救治成功率的关键环节。乡级医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，承担着首诊、筛查和初步处理的重要职责。然而，由于基层医疗资源相对有限，对于超出自身救治能力的急危重症患者，必须建立清晰的转诊标准和高效的紧急处理流程。高危评分系统作为一种客观、量化的评估工具，为基层医生判断患者病情严重程度提供了重要依据。本文将详细阐述乡级医疗机构中常见的高危评分标准、对应的转诊阈值，以及基层医生必须掌握的转诊标准与紧急处理流程，帮助基层医生提升识别和处理急危重症的能力，确保患者得到及时、有效的救治。

一、高危评分系统概述

高危评分系统是通过一系列客观指标对患者病情严重程度进行量化评估的工具，其目的是帮助医生快速识别高危患者，指导临床决策，包括是否需要转诊、治疗优先级等。在基层医疗机构中，常用的高危评分系统包括MEWS（改良早期预警评分）、GCS（格拉斯哥昏迷评分）、APACHE II（急性生理与慢性健康评分）等，但考虑到基层的实际情况，MEWS评分因其简单、快速、实用的特点，被广泛应用于急危重症患者的早期识别和分诊。

1. MEWS评分（改良早期预警评分）

MEWS评分是目前基层医疗机构最常用的高危评分系统之一，它通过对患者的收缩压、心率、呼吸频率、体温、意识状态5项指标进行评分，总分越高，提示患者病情越严重。MEWS评分的优点在于操作简便，无需特殊设备，适合基层医生在床旁快速评估。

MEWS评分的具体指标及分值如下：

  • 收缩压（SBP）：≤80mmHg为3分，81-100mmHg为2分，101-199mmHg为1分，≥200mmHg为2分。
  • 心率（HR）：≤40次/分为3分，41-50次/分为2分，51-100次/分为0分，101-110次/分为1分，111-129次/分为2分，≥130次/分为3分。
  • 呼吸频率（RR）：≤8次/分为3分，9-14次/分为0分，15-20次/分为1分，21-29次/分为2分，≥30次/分为3分。
  • 体温（℃）：≤35℃为3分，35.1-38℃为0分，≥38.1℃为1分。
  • 意识状态：清醒为0分，对声音有反应为1分，对疼痛有反应为2分，无反应为3分。

2. 其他相关评分系统

  • GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）：主要用于评估脑损伤患者的意识障碍程度，总分3-15分，分数越低意识障碍越重。GCS≤8分提示重度颅脑损伤，通常需要紧急转诊至上级医院进行进一步诊治。
  • APACHE II评分：虽然在ICU中应用广泛，但其包含的生理指标较多，基层应用相对复杂，一般不作为常规初筛工具，但在评估某些复杂病例时可作为参考。

二、乡级高危评分转诊阈值

对于基层医生而言，明确高危评分达到多少时必须转诊至关重要。结合基层医疗实际和上级指南要求，以下是常见高危评分的转诊阈值：

1. MEWS评分转诊阈值

MEWS评分是基层判断是否需要转诊的重要依据。一般来说：

  • MEWS评分≥5分：提示患者存在潜在危重风险，基层医生应立即启动紧急处理流程，同时做好转诊准备。此时需密切监测患者生命体征，积极进行初步处理，并尽快联系上级医院，确保患者在短时间内得到转诊。
  • MEWS评分≥9分：提示患者病情危重，死亡风险极高，必须立即转诊至上级医院ICU或急诊科。在转诊前，应进行必要的紧急处理，如保持呼吸道通畅、建立静脉通道、纠正休克等，同时与上级医院充分沟通，确保绿色通道畅通。

2. GCS评分转诊阈值

GCS评分主要用于评估颅脑损伤患者。对于基层医生来说，若患者GCS评分≤8分，提示重度颅脑损伤，存在脑疝、呼吸衰竭等严重并发症的风险，必须立即转诊至有神经外科救治能力的上级医院。在转诊前，需注意保持患者呼吸道通畅，避免颈部过度屈伸，防止加重脑损伤。

3. 特定疾病的高危评分转诊标准

除了通用评分系统，某些特定疾病也有明确的高危评分转诊标准：

  • 急性心肌梗死：对于疑似急性心肌梗死患者，若GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分）≥140分，或存在持续性胸痛、血流动力学不稳定（如低血压、心源性休克）、恶性心律失常等情况，应立即转诊至上级医院进行溶栓或介入治疗。
  • 脑卒中：对于疑似脑卒中患者，若NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）≥4分，或存在意识障碍、肢体瘫痪加重、呕吐、抽搐等症状，应立即转诊至有卒中中心的上级医院，争取在时间窗内进行溶栓或取栓治疗。
  • 心力衰竭：对于急性心力衰竭患者，若BNP（脑钠肽）水平显著升高（如BNP>400pg/ml），或存在严重呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰、血压下降等情况，应立即转诊至上级医院心内科。
  • 呼吸衰竭：对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者，若动脉血气分析提示PaO2<60mmHg且PaCO2>50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭），或存在意识障碍、呼吸肌疲劳、血流动力学不稳定等情况，应立即转诊至上级医院呼吸科或ICU。

三、基层医生必知的转诊标准

除了高危评分，基层医生还需掌握其他转诊标准，包括症状、体征、实验室检查及特殊病情变化等，以便更全面地判断患者是否需要转诊。

1. 急危重症症状转诊标准

  • 胸痛：持续性胸痛不缓解，尤其伴有大汗、恶心、呕吐、呼吸困难、放射至左肩背部或下颌，或既往有冠心病史，高度怀疑急性心肌梗死者，应立即转诊。
  • 呼吸困难：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，血氧饱和度<90%，或伴有粉红色泡沫痰，提示急性左心衰、肺栓塞或重症哮喘，需立即转诊。
  • 意识障碍：突然出现意识不清、昏迷、抽搐，或意识状态进行性恶化，提示脑血管意外、颅内感染、中毒、低血糖昏迷等，需立即转诊。
  • 剧烈腹痛：突发剧烈腹痛，腹肌紧张、压痛、反跳痛明显，或伴有休克表现（如血压下降、脉搏细速），提示急腹症（如消化道穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻等），需立即转诊。
  • 大出血：呕血、便血、咯血、阴道大出血或外伤后大出血，出现休克表现（如面色苍白、四肢湿冷、血压下降），需立即转诊。

2. 生命体征异常转诊标准

  • 血压：收缩压<90mmHg或>200mmHg，舒张压>120mmHg，伴有头晕、黑蒙、胸痛等症状，需立即转诊。
  • 心率：心率<40次/分或>150次/分，伴有头晕、晕厥、胸闷、胸痛，需立即转诊。
  • 呼吸频率：呼吸频率>30次/分或次/分，伴有呼吸困难、口唇发绀，需立即转诊。
  • 体温：体温>40℃或<35℃，伴有意识障碍、抽搐、休克表现，需立即转诊。

3. 实验室及辅助检查异常转诊标准

  • 血糖：血糖<2.8mmol/L（低血糖昏迷）或>33.3mmol/L（高血糖高渗状态），伴有意识障碍，需立即转诊。
  • 心电图：心电图提示急性心肌梗死（ST段抬高型或非ST段抬高型）、恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞）、严重心肌缺血，需立即转诊。
  • 血常规：血红蛋白<50g/L（严重贫血），或白细胞<2.0×10⁹/L或>30×10⁹/L，伴有感染、出血倾向，需立即转诊。
  • 血气分析：pH<7.2或>7.5，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，提示严重酸碱失衡或呼吸衰竭，需立即转诊。

4. 特殊人群转诊标准

  • 老年人（≥65岁）：出现任何急危重症症状或生命体征异常，即使评分不高，也应谨慎转诊，因老年人病情变化快，代偿能力差。
  • 孕产妇：出现阴道大出血、胎动异常、持续性头痛、视物模糊、上腹部疼痛、呼吸困难等，提示妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、羊水栓塞等，需立即转诊至有产科救治能力的医院。
  • 儿童：出现持续高热不退、抽搐、精神萎靡、拒食、呕吐、腹泻脱水、呼吸困难等，需转诊至上级医院儿科。
  • 慢性病急性加重：如糖尿病酮症酸中毒、高血压急症、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘持续状态等，经基层初步处理无好转，需转诊。

四、基层紧急处理流程

在转诊前，基层医生不能“一转了之”，必须进行必要的紧急处理，以稳定患者病情，为转诊争取时间，降低转运风险。以下是基层常见的紧急处理流程：

1. 快速评估与识别

  • 接诊：患者到达后，立即进行快速评估，包括生命体征（血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度）、意识状态、主要症状。
  • 高危评分：根据患者情况，立即进行MEWS评分或其他相关评分，判断病情严重程度。
  • 识别高危患者：若评分达到转诊阈值或存在急危重症症状，立即标记为高危患者，启动紧急处理流程。

2. 紧急处理措施

  • 保持呼吸道通畅：对于意识障碍、呕吐、呼吸困难患者，立即清除口腔异物，头偏向一侧，必要时使用口咽通气管或简易呼吸器辅助通气。
  • 建立静脉通道：立即建立1-2条静脉通道，便于给药和补液。对于休克患者，快速补液（如生理盐水500-1000ml快速静滴）；对于心衰患者，控制补液速度。
  • 吸氧：对于血氧饱和度<90%或呼吸困难患者，立即给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，必要时提高氧流量。
  • 心电监护：对于心率、血压异常或胸痛患者，立即进行心电监护，监测生命体征变化。
  • 药物治疗：
    • 急性心肌梗死：立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg（若无禁忌），舌下含服硝酸甘油0.5mg（血压不低时），同时镇静止痛（如吗啡2-4mg静注）。
    • 急性左心衰：取端坐位，双腿下垂，高流量吸氧（6-8L/min），舌下含服硝酸甘油0.5mg，静注呋塞米20-40mg、西地兰0.4mg（心率快时）。
    • 脑卒中：保持呼吸道通畅，监测血压（若血压>200/100mmHg，可谨慎降压，但避免过快过低），避免搬动头部，立即转诊。
    • 低血糖昏迷：立即静注50%葡萄糖40-60ml，随后静滴10%葡萄糖维持，监测血糖。
    • 休克：快速补液，寻找休克原因（如感染、失血、心源性），给予相应抗感染、止血、强心等处理。
    • 过敏性休克：立即皮下注射肾上腺素0.5mg，静注地塞米松10mg、异丙嗪25mg，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。

3. 转诊准备

  • 联系上级医院：立即与上级医院急诊科或相关科室联系，告知患者病情、高危评分、已采取的处理措施，确保上级医院做好接诊准备，开通绿色通道。
  • 准备病历资料：整理患者病历，包括症状、体征、检查结果、用药情况、高危评分，确保资料完整。
  • 转运设备：检查转运工具（如救护车）是否配备必要的急救设备（如氧气瓶、简易呼吸器、除颤仪、急救药品），确保设备完好。
  • 陪同人员：安排有经验的医护人员陪同转运，携带急救药品和设备，途中持续监测生命体征，随时处理突发情况。

4. 转运途中处理

  • 体位：根据病情选择合适体位，如休克患者取中凹位（头和下肢抬高15-20°），心衰患者取端坐位，颅脑损伤患者取头高足低位。
  • 监测：持续监测生命体征、意识状态、血氧饱和度，每15分钟记录一次。
  • 给药：根据病情需要，途中继续给予吸氧、补液、用药等处理。
  • 沟通：与上级医院保持联系，及时汇报病情变化，确保转运顺利。

五、案例分析

为了帮助基层医生更好地理解和应用高危评分及转诊标准，以下列举两个典型案例：

案例1：急性心肌梗死患者的识别与转诊

患者情况：男性，65岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心、呕吐，既往有高血压、糖尿病史。 评估：查体示血压85/50mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度92%，意识清楚。MEWS评分：收缩压2分（81-100mmHg）、心率1分（101-110次/分）、呼吸1分（15-20次/分）、体温0分、意识0分，总分4分。但结合症状及血压偏低，高度怀疑急性心肌梗死。 紧急处理：

  1. 立即心电监护，吸氧（4L/min）。
  2. 建立静脉通道，快速补液（生理盐水500ml静滴）。
  3. 嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，舌下含服硝酸甘油0.5mg（因血压低，谨慎使用，密切监测血压）。
  4. 吗啡2mg静注止痛。
  5. 立即联系上级医院胸痛中心，告知病情，准备介入治疗。 转诊：患者MEWS评分虽未达5分，但存在低血压、心率快、典型胸痛，属于高危，立即转诊。转运途中持续监测，给予吸氧、补液，1小时后到达上级医院，确诊为急性下壁心肌梗死，行急诊PCI治疗，患者康复出院。

案例2：脑卒中患者的识别与转诊

患者情况：女性，70岁，突发右侧肢体无力、言语不清1小时，伴呕吐1次。 评估：查体示血压190/100mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，意识模糊，GCS评分10分（睁眼3分、语言3分、运动4分），右侧肢体肌力0级。NIHSS评分12分（意识水平1分、凝视1分、面瘫1分、右上肢肌力4分、右下肢肌力4分、感觉1分）。 紧急处理：

  1. 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，清除口腔分泌物。
  2. 吸氧（2L/min），心电监护。
  3. 监测血压，暂未降压（避免血压骤降加重脑缺血）。
  4. 禁止搬动头部，保持安静。
  5. 立即联系上级医院卒中中心，告知病情及NIHSS评分，准备溶栓治疗。 转诊：患者NIHSS评分>4分，GCS评分<13分，属于高危，立即转诊。转运途中保持头部稳定，监测生命体征，1.5小时后到达上级医院，头颅CT排除脑出血，发病1.5小时内行静脉溶栓治疗，患者症状明显改善。

六、总结

乡级医疗机构作为急危重症患者救治的“第一道防线”，基层医生必须熟练掌握高危评分系统的应用，明确转诊阈值，严格遵循转诊标准，并在转诊前进行有效的紧急处理。MEWS评分≥5分或≥9分是重要的转诊指征，同时需结合特定症状、生命体征、实验室检查及特殊人群情况综合判断。在紧急处理流程中，快速评估、稳定生命体征、及时联系上级医院、妥善转运是关键环节。通过本文的详细阐述和案例分析，希望基层医生能够提升对高危患者的识别和处理能力，确保患者在最短时间内得到上级医院的专业救治，切实保障人民群众的生命安全。