引言

下肢肌张力检查是神经科、康复科及骨科临床工作中不可或缺的核心评估手段。肌张力（Muscle Tone）是指肌肉在静息状态下的一种持续性、微小的收缩活动，或者在被动牵伸肌肉时所遇到的阻力。准确评估下肢肌张力对于诊断神经系统疾病（如脑卒中、脊髓损伤、帕金森病）、制定康复计划以及评价治疗效果具有重要意义。

本文将详细解析国际通用的改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale, MAS）和改良Tardieu量表（Modified Tardieu Scale, MTS），并提供详细的临床实践指导，帮助医护人员精准掌握这一技能。

一、 肌张力的基本概念与分类

在进行评分之前，必须明确肌张力的病理生理基础。

1.1 正常肌张力

  • 定义：被动活动肢体时，阻力适中且具有顺应性，能够维持肢体姿势，不出现强直或阵挛。
  • 特征：被动运动全范围无阻力增加；无痉挛；肢体具有良好的可动性。

1.2 异常肌张力分类

  1. 痉挛（Spasticity）：速度依赖性的张力增高，伴随腱反射亢进。这是下肢评估中最常见的异常。
  2. 强直（Rigidity）：张力增高与运动速度无关，无论快慢均感受到均匀的阻力（如铅管样强直或齿轮样强直），常见于帕金森病。
  3. 肌张力障碍（Dystonia）：肌肉收缩导致肢体扭转或异常姿势。
  4. 挛缩（Contracture）：肌肉或结缔组织的物理性短缩，非神经张力问题，但常与高张力并存。

二、 核心评分标准详解

临床最常用的两个量表是改良Ashworth量表（MAS）和改良Tardieu量表（MTS）。

2.1 改良Ashworth量表 (Modified Ashworth Scale, MAS)

MAS 是目前临床应用最广泛的量表，主要评估被动活动范围（ROM）内的阻力感。

评分标准（0-4级）

分数 描述 详细解读
0级 无肌张力增加 被动活动肢体在全范围内均无阻力增加。
1级 肌张力轻微增加 在被动屈伸时，在ROM的后1/4（即肌肉处于最长位置时）出现“卡住”感，随后出现极小的阻力，或出现最小的“咔哒”声（catch）。
1+级 肌张力轻度增加 在ROM的后1/2内出现“卡住”感，随后阻力极小。
2级 肌张力中度增加 在ROM的大部分范围内出现阻力增加，但受累部分仍容易活动。
3级 肌张力显著增加 被动活动困难，受累部分僵硬，难以进行全范围的被动活动。
4级 僵直 受累部分呈僵直状态，屈伸或伸展困难。

下肢检查关键点

  • 髋关节：检查内收肌（影响行走交叉步态）和屈髋肌。
  • 膝关节：重点检查腘绳肌（屈膝肌群）的张力。
  • 踝关节：重点检查腓肠肌和比目鱼肌（导致足下垂和内翻）。

2.2 改良Tardieu量表 (Modified Tardieu Scale, MTS)

MTS 与 MAS 的不同之处在于，它强调被动牵伸速度对张力的影响，并定义了“反应点”（Spasticity Angle）。

评分标准（0-4级）与反应点测量

分数 描述 检查手法（牵伸速度）
0级 无阻力 在任何速度下均无阻力增加。
1级 阻力轻微增加 在快速牵伸时出现轻微阻力，无“卡住”感。
2级 阻力明显增加（轻度） 在快速牵伸时出现明显的“卡住”感，且在后续的被动活动中阻力消失。
3级 阻力明显增加（中度） 肢体在活动范围内僵硬，快速或慢速牵伸均感到阻力，但尚能被移动。
4级 僵直 肢体僵硬，无法移动。

关键概念：反应点（Spasticity Angle）

  • 定义：被动活动肢体时，第一次感觉到阻力增加（卡住感）时的角度。
  • 测量方法：以不同的速度（慢、中、快）进行3次被动活动，记录出现阻力时的角度。
  • 临床意义：MAS 只能告诉我们阻力有多大，而 MTS 能告诉我们阻力是在哪个角度出现的，以及速度的影响。

三、 临床实践指导：标准化检查流程

为了保证评分的准确性和可重复性，必须遵循标准化的检查流程。

3.1 准备工作

  1. 环境：安静、温暖（寒冷会增加肌张力）、私密。
  2. 患者体位：
    • 仰卧位：最常用体位，利于放松。
    • 坐位：有时用于检查屈髋肌张力。
  3. 解释：告知患者检查会有牵拉感，但不会造成伤害，嘱咐患者尽量放松。

3.2 检查步骤（以膝关节伸展为例）

第一步：视诊 (Inspection)

观察下肢在静息状态下的姿势。是否有足下垂？是否有大腿内收？是否有异常的屈曲模式？

第二步：触诊 (Palpation)

触诊肌肉的硬度。例如触诊腘绳肌的硬度，对比健侧。

第三步：被动活动 (Passive Range of Motion, PROM)

这是评分的核心。

  1. 初查（慢速）：缓慢活动关节，感受基线阻力（排除挛缩因素）。
  2. 复查（快速）：以受控的、较快的速度牵伸肌肉（例如：快速抬起患者小腿使膝关节伸直）。
    • 注意：速度必须是受控的，不能甩动，以免造成损伤或假阳性。

第四步：诱发反射 (Reflex Testing)

检查膝腱反射（L4-L2）和跟腱反射（S1-S2）。反射亢进通常伴随高肌张力。

3.3 下肢主要肌群检查实操

1. 检查小腿三头肌（腓肠肌/比目鱼肌）——导致足下垂

  • 体位：患者仰卧，下肢伸直。
  • 手法：一手固定小腿远端，另一手握住足底，进行背屈（勾脚动作）。
  • 观察：感受背屈时的阻力。
    • MAS 评分：如果在背屈末端感到明显的“卡住”感，评1+或2级。
    • MTS 评分：快速背屈，记录出现阻力时的踝关节角度（反应点）。

2. 检查股内收肌——导致剪刀步态

  • 体位：患者仰卧，双下肢伸直。
  • 手法：检查者双手置于患者双膝内侧，向外侧分开双腿（外展）。
  • 观察：感受双腿分开的阻力。如果双腿紧贴难以分开，提示内收肌张力高。

3. 检查腘绳肌——导致膝关节屈曲挛缩

  • 体位：患者仰卧。
  • 手法：一手压住骨盆防止骨盆后倾代偿，另一手抬起小腿使膝关节屈曲（直腿抬高）。
  • 观察：感受大腿后侧的阻力。

四、 常见误区与质量控制

在临床实践中，评分往往存在主观差异。以下是提高准确性的关键：

4.1 区分“痉挛”与“挛缩”

这是最大的误区。

  • 痉挛：是神经性的，速度依赖性，休息后可能缓解。
  • 挛缩：是软组织物理性短缩，无论快慢均受限。
  • 鉴别技巧：如果被动活动在全范围内均感到阻力，且牵拉后阻力不消失，可能是挛缩。如果只在特定角度或快速牵拉时出现阻力，多为痉挛。

4.2 避免“牵张反射”

在检查下肢肌张力时，如果动作过快或幅度过大，可能诱发患者的防御性牵张反射，导致评分虚高。检查者应使用受控的、短促的冲击力，而不是大幅度的甩动。

4.3 考虑患者状态

  • 情绪：焦虑、紧张会显著增加肌张力。
  • 时间：早晨肌张力通常较高；膀胱充盈也会增加肌张力。
  • 药物：抗痉挛药物（如巴氯芬）会影响评分，应在药效低谷期或特定要求时间测量。

五、 评分结果的临床应用

5.1 治疗决策

  • MAS 2级以上：通常提示需要介入抗痉挛治疗，如肉毒毒素注射、口服抗痉挛药物或矫形器。
  • MAS 1-1+级：可能主要通过物理治疗（牵伸、功能性训练）改善。

5.2 康复目标设定

  • 如果 MTS 显示反应点在膝关节伸直位 10° 时出现，说明患者在平地行走时可能张力正常，但在上下楼梯（需要更大角度伸展）时会出现痉挛。
  • 指导意义：治疗重点应放在扩大无阻力的活动范围，而不仅仅是降低峰值阻力。

5.3 疗效评价

  • 在肉毒毒素注射后2周、3个月、6个月复查 MAS 评分。
  • 注意：MAS 对微小变化不敏感。如果需要更精细的评估，建议结合 MTS 或使用表面肌电图（sEMG）作为客观补充指标。

六、 总结

下肢肌张力检查是一项看似简单但内涵丰富的临床技能。熟练掌握 改良Ashworth量表（MAS） 和 改良Tardieu量表（MTS），并严格遵循标准化的检查流程，是确保诊断正确和治疗有效的前提。

在临床实践中，医生和治疗师不仅要关注数字（分数），更要理解分数背后的病理生理机制，结合患者的整体功能状态（如步态、ADL能力），制定出最个性化的康复方案。希望本文的详细指导能为您的临床工作提供有力的支持。