引言

套管针（也称为留置针）操作是临床护理中最常见的侵入性操作之一，其质量直接关系到患者安全、并发症发生率以及护理工作效率。一套完善的评分标准不仅是考核护士技能的依据，更是规范操作流程、保障患者安全的重要工具。本文将从穿刺前准备、穿刺固定、封管到记录的全流程进行详细解析，帮助护理人员理解评分要点，规避常见失分项。

一、 穿刺前准备（约占总分20%）

1.1 环境与物品准备

核心评分点：环境清洁、光线充足、物品齐全且在有效期内。

关键细节：

  • 环境评估：操作区域需宽敞明亮，避免在患者肢体活动受限侧进行穿刺。
  • 物品准备：治疗盘内应备有：一次性使用静脉留置针（规格根据血管条件选择）、透明敷料（6cm×7cm或9cm×10cm）、生理盐水预充式注射器、肝素钠封管液（或生理盐水）、一次性使用输液接头、消毒液（首选含碘消毒液）、无菌棉签/纱布、止血带、手套、锐器盒。
  • 检查要点：必须逐一检查留置针包装是否完好、有效期、针尖斜面是否锐利无钩、套管是否柔软无老化。

常见失分项：

  • 未检查留置针有效期或包装完整性。
  • 消毒液开启后未标注开启时间。
  • 未根据血管条件选择合适的留置针型号（如细血管使用大号留置针导致穿刺失败）。

1.2 患者评估与沟通

核心评分点：正确评估血管条件、告知操作目的及注意事项、取得患者配合。

关键细节：

  • 血管评估：首选粗、直、弹性好、易固定的血管（如前臂头静脉、贵要静脉），避开关节、静脉窦、疤痕处。使用触诊法确认血管走向、弹性及深浅度。
  • 知情同意：清晰告知患者操作目的、可能的不适感（如穿刺痛），指导患者穿刺肢体的制动方法。
  • 过敏史核查：询问消毒剂、敷料过敏史。

常见失分项：

  • 未评估血管情况盲目穿刺。
  • 未向患者解释操作，导致患者紧张或配合度低。
  • 未询问过敏史。

二、 穿刺与固定（约占总分40%）

2.1 消毒与穿刺

核心评分点：消毒范围、待干时间、持针手法、进针角度、回血处理。

关键细节：

  • 消毒规范：以穿刺点为中心，螺旋式向外消毒，直径≥8cm，待干（必须等待消毒液自然干燥，不可吹气或擦拭）。
  • 持针手法：右手持针翼，针尖斜面向上，左手绷紧穿刺点下端皮肤。
  • 进针角度：15°-30°进针，见回血后降低角度至5°-10°，再进针少许（约0.2cm），确保外套管进入血管。
  • 送管技巧：这是最关键步骤。必须先退针芯再送套管，或采用单手退针芯法。切忌见回血后直接送管，这样极易导致套管扭曲或穿破血管后壁。

代码逻辑示例（模拟送管流程）：

# 送管逻辑伪代码
def insert_catheter():
    angle = 25  # 初始角度
    advance(angle)  # 进针
    
    if detect_blood_return():  # 见回血
        angle = 5  # 降低角度
        advance(0.2)  # 再进针0.2cm
        
        # 关键逻辑：确认回血通畅后
        retract_stylet(0.5)  # 退针芯0.5cm
        advance_catheter(1.0)  # 送外套管1.0cm
        
        if catheter_in_vessel():
            retract_stylet_completely()  # 完全撤出针芯
        else:
            abort_and_retry()  # 失败，拔针重新穿刺

2.2 固定与无菌操作

核心评分点：无菌原则、敷料固定手法、标注清晰。

关键细节：

  • 无菌操作：操作全程遵循无菌原则，非无菌手不可触碰针梗及穿刺点。
  • 敷料固定：
    1. 以穿刺点为中心，无张力垂放敷料。
    2. 捏起导管底座，进行“塑形”（Scrubbing），增加导管与皮肤粘合度。
    3. 边撕边框边按压，确保导管、底座、穿刺点完全覆盖。
    4. 记录标签应贴在敷料边缘或导管上，不可遮挡穿刺点观察窗。
  • Y型接口方向：Y型接口应避开血管走向，朝向肢体外侧或足尖方向，避免受压。

常见失分项：

  • 消毒后未待干就贴敷料（导致粘贴不牢或化学性静脉炎）。
  • 敷料有张力粘贴（导致皮肤损伤或导管移位）。
  • 未进行“塑形”操作。
  • 标签贴在敷料中央，遮挡观察视野。
  • 固定过紧或过松。

三、 封管操作（约占总分20%）

3.1 封管液选择与浓度

核心评分点：根据患者情况选择合适的封管液。

关键细节：

  • 生理盐水：适用于凝血功能正常、无特殊药物输注的患者。需采用脉冲式冲管。
  • 肝素盐水：浓度一般为10-100U/ml（根据医院规定），适用于需长期留置或高凝状态患者。
  • 预充式注射器：严格遵循说明书使用，不可排气。

3.2 封管技术（SASH或脉冲式）

核心评分点：正压封管、推注速度、封管量。

关键细节：

  • 脉冲式冲管（Pulsed Flush）：采用“推-停-推”的手法，产生湍流，冲净管壁残留药物。
  • 正压封管（Positive Pressure）：在封管液剩余0.5-1ml时，边推注边夹闭导管夹子（或边推注边拔针），防止血液回流。
  • 封管量：通常为导管容积+延长管容积的2倍（约5-10ml）。

常见失分项：

  • 直推直注：未采用脉冲式，导致封管不彻底。
  • 未正压封管：先夹闭夹子再推注，或推注完毕才拔针，导致血液回流堵塞导管。
  • 封管量不足。

四、 记录与宣教（约占总分10%）

4.1 护理记录

核心评分点：及时性、准确性、完整性。

关键细节：

  • 记录内容：穿刺日期时间、部位、留置针型号、穿刺是否顺利、敷料固定情况、患者反应。
  • 异常记录：若出现红肿、渗出、疼痛，必须立即记录并报告医生。

4.2 患者宣教

核心评分点：宣教内容全面、患者/家属能复述。

关键细节：

  • 留置期间：保持穿刺部位清洁干燥，淋浴时使用防水保护套，避免肢体剧烈活动，不自行撕扯敷料。
  • 观察要点：告知患者如发现敷料卷边、渗血、疼痛、肿胀立即呼叫护士。
  • 拔针后：按压穿刺点5-10分钟，直至不出血。

常见失分项：

  • 记录不及时，漏项。
  • 宣教流于形式，患者未真正理解注意事项。

五、 常见失分项汇总与规避指南

为了更直观地帮助大家记忆，以下列出高频失分点及规避策略：

操作环节 常见失分项 规避指南（Score High）
准备 未检查有效期/包装 养成“三查七对”习惯，视诊检查包装完整性。
穿刺 见回血后直接送管 牢记口诀：“见回血，降角度，退针芯，再送管”。
固定 敷料有张力/未塑形 采用“无张力垂放-捏起塑形-边撕边压”的手法。
封管 未脉冲/未正压 牢记SASH（S-生理盐水，A-药物，S-生理盐水，H-肝素）或脉冲正压推注。
记录 漏记穿刺时间/部位 操作完成后立即记录，使用标准化术语。

六、 总结

套管针操作看似简单，实则每一个环节都蕴含着无菌、解剖、力学等多学科知识。在评分标准中，“无菌原则”和“血管保护”是贯穿始终的核心。护士在日常操作中，应摒弃“只要扎进去就行”的错误观念，转而追求“穿刺成功、固定牢固、留置时间长、并发症少”的高质量标准。通过上述流程的规范化执行，不仅能轻松应对各项考核，更能为患者提供安全、舒适的护理服务。