引言
蛇咬伤是一种全球性公共卫生问题，尤其在热带和亚热带地区更为常见。根据世界卫生组织（WHO）的估计，每年全球约有500万至100万人遭受蛇咬伤，其中约10万人因此死亡，另有数十万人留下永久性残疾。蛇咬伤的危害不仅限于局部组织损伤，更重要的是其系统性并发症，其中急性肾损伤（AKI）或急性肾衰竭是最常见且最严重的并发症之一。据统计，蛇咬伤患者中约有10%-50%会发生不同程度的肾功能损害，严重者可发展为不可逆的肾衰竭，甚至需要终身透析。
蛇咬伤引发肾衰竭的机制复杂多样，涉及直接毒性作用、免疫反应、凝血功能障碍以及横纹肌溶解等多个病理生理过程。不同种类的毒蛇其毒素成分各异，导致的肾损伤类型和机制也有所不同。因此，深入理解蛇咬伤引发肾衰竭的类型、机制及临床应对策略，对于提高救治成功率、降低病死率和致残率具有重要意义。
本文将系统阐述蛇咬伤引发肾衰竭的类型、详细机制以及临床应对策略，包括早期识别、诊断、治疗和预防措施，旨在为临床医生、急救人员和相关研究者提供全面、实用的参考。
蛇咬伤引发肾衰竭的类型
蛇咬伤引发的肾衰竭主要分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾病（CKD）两类，其中以急性肾损伤最为常见。根据病理生理特点和临床表现，AKI又可进一步分为肾前性、肾性和肾后性三类。在蛇咬伤患者中，肾前性和肾性AKI占主导地位，肾后性AKI相对少见。
急性肾损伤（AKI）
肾前性AKI
肾前性AKI是由于肾脏血流灌注不足导致的功能性肾功能障碍，肾脏本身结构尚无实质性损伤。在蛇咬伤患者中，肾前性AKI主要由以下因素引起：
有效循环血量减少：蛇毒毒素可导致血管通透性增加，大量血浆外渗，引起低血容量性休克。例如，蝰蛇（Viper）咬伤后，其毒素中的金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶可破坏血管内皮细胞间的连接，使毛细血管通透性显著增加，导致有效循环血量急剧下降，肾脏灌注不足。
心输出量降低：某些蛇毒（如眼镜蛇毒）含有心脏毒素，可直接抑制心肌收缩力，导致心源性休克，进而减少肾脏血流灌注。
血管舒缩功能障碍：蛇毒中的某些成分可干扰血管舒缩调节机制，导致全身血管扩张或收缩异常，影响肾脏灌注。例如，银环蛇毒素中的α-环毒素可阻断神经肌肉接头，导致呼吸肌麻痹，引起缺氧和酸中毒，间接影响血管张力。
肾前性AKI若能及时纠正病因，肾功能可迅速恢复；但若持续时间过长，可进展为肾性AKI。
肾性AKI
肾性AKI是由于肾脏实质结构损伤导致的肾功能障碍，是蛇咬伤引发肾衰竭最常见的类型。根据损伤部位和机制，可分为以下几种：
急性肾小管坏死（ATN）：这是蛇咬伤引发肾性AKI最主要的病理类型，约占所有肾性AKI的70%以上。其机制包括：
- 直接毒性作用：蛇毒中的磷脂酶A2、金属蛋白酶等可直接损伤肾小管上皮细胞，导致细胞坏死和脱落。例如，蝮蛇（Agkistrodon halys）毒素中的磷脂酶A2可破坏肾小管细胞膜的完整性，引起细胞内钙超载和线粒体功能障碍，最终导致细胞死亡。
- 缺血再灌注损伤：肾前性AKI持续存在时，肾小管细胞因缺血缺氧而受损，当血流恢复时，氧自由基大量产生，进一步加重损伤。
- 横纹肌溶解：某些毒蛇（如眼镜王蛇、五步蛇）咬伤后，其毒素可引起严重的横纹肌溶解，释放大量肌红蛋白。肌红蛋白在酸性尿液中易形成管型，堵塞肾小管，同时肌红蛋白本身对肾小管上皮细胞也有直接毒性作用，导致ATN。
急性间质性肾炎（AIN）：相对少见，主要由蛇毒引起的过敏反应或免疫反应导致。蛇毒作为异种蛋白，可激活机体免疫系统，引起肾间质炎症细胞浸润和水肿。例如，部分患者对蛇毒疫苗或抗蛇毒血清过敏，也可诱发AIN。
肾血管损伤：某些蛇毒（如蝰蛇毒）可引起弥散性血管内凝血（DIC），导致肾小球毛细血管微血栓形成，引起肾皮质坏死。此外，蛇毒中的血管活性物质可直接损伤肾血管内皮细胞，导致血管通透性改变和血栓形成。
肾后性AKI
肾后性AKI是由于尿路梗阻导致的肾功能障碍，在蛇咬伤中较为少见，但需警惕。其原因包括：
- 血凝块或组织碎片堵塞：蛇咬伤引起的出血倾向或组织坏死产物可能堵塞输尿管。
- 神经源性膀胱：某些神经毒性蛇毒（如银环蛇毒）可导致膀胱逼尿肌功能障碍，引起尿潴留。
- 腹膜后血肿压迫：严重出血或抗凝治疗可能导致腹膜后血肿，压迫输尿管。
慢性肾病（CKD）
虽然蛇咬伤主要引发急性肾损伤，但部分严重病例若未得到及时有效治疗，AKI可进展为CKD，甚至终末期肾病（ESRD）。其机制包括：
- 持续性肾小管间质纤维化：严重的ATN后，肾小管上皮细胞再生不良，成纤维细胞活化，导致不可逆的纤维化。
- 肾小球硬化：长期肾缺血或炎症反应可导致肾小球毛细血管袢硬化，滤过功能永久性丧失。
- 高血压肾损害：蛇咬伤后部分患者出现持续性高血压，长期作用于肾脏，导致肾小动脉硬化和肾单位丢失。
蛇咬伤引发肾衰竭的机制
蛇咬伤引发肾衰竭的机制复杂，涉及多种毒素成分和病理生理过程。以下从直接毒性作用、免疫反应、凝血功能障碍、横纹肌溶解和间接因素五个方面详细阐述。
直接毒性作用
蛇毒是多种生物活性物质的复杂混合物，其中许多成分可直接损伤肾脏结构和功能。
磷脂酶A2（PLA2）：这是蛇毒中最常见的酶类毒素之一，广泛存在于蝰蛇、眼镜蛇等多种毒蛇的毒液中。PLA2可水解细胞膜磷脂，生成溶血卵磷脂和游离脂肪酸，破坏肾小管上皮细胞膜的完整性。例如，蝮蛇PLA2可引起肾小管细胞膜通透性增加，细胞内钙离子浓度升高，激活蛋白酶和核酸酶，导致细胞坏死。此外，PLA2还可激活炎症反应，释放前列腺素和白三烯，加重肾损伤。
金属蛋白酶（MMPs）：主要存在于蝰蛇毒中，如金属蛋白酶酶（atrase）和金属蛋白酶（metalloproteinase）。这些酶可降解细胞外基质和血管基底膜，直接损伤肾小球滤过屏障和肾小管基底膜。例如，尖吻蝮蛇（五步蛇）毒素中的金属蛋白酶可破坏肾小球内皮细胞和足细胞，导致蛋白尿和血尿。
丝氨酸蛋白酶：如凝血酶样酶（thrombin-like enzyme），可干扰凝血系统，导致出血或血栓形成，间接影响肾脏灌注。此外，某些丝氨酸蛋白酶可直接激活补体系统，引起肾组织炎症反应。
心脏毒素和神经毒素：虽然主要作用于心血管和神经系统，但可通过低血压、缺氧等间接导致肾损伤。例如，眼镜蛇的心脏毒素（cytotoxin）可损伤肾小管细胞，而神经毒素（如α-环毒素）可导致呼吸麻痹，引起全身缺氧和酸中毒，损害肾功能。
免疫反应
蛇毒作为异种蛋白，进入人体后可激活免疫系统，引发复杂的免疫反应，导致肾损伤。
抗原-抗体复合物沉积：蛇毒抗原与抗体结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜或肾间质，激活补体系统，引起炎症反应。例如，部分患者在咬伤后数天出现肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿和水肿。
细胞免疫激活：T淋巴细胞和巨噬细胞被激活，释放多种细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6），导致肾组织炎症和损伤。例如，TNF-α可增加肾小管上皮细胞凋亡，IL-6可促进肾间质纤维化。
过敏反应：严重过敏反应（如过敏性休克）可导致全身血管扩张和低血压，引起肾前性AKI。此外，抗蛇毒血清本身也可能引起过敏反应，加重肾损伤。
凝血功能障碍
蛇毒中的凝血活性物质可引起严重的凝血功能障碍，导致肾脏微循环障碍。
促凝作用：某些蛇毒（如蝰蛇毒）含有凝血酶样酶，可直接激活凝血因子X或凝血酶原，导致弥散性血管内凝血（DIC）。DIC时，肾小球毛细血管内微血栓形成，阻塞血流，引起肾皮质坏死。例如，圆斑蝰蛇咬伤后，约50%患者发生DIC，其中约30%发展为严重肾衰竭。
抗凝作用：部分蛇毒（如某些蝰蛇毒）含有抗凝血物质，导致出血倾向。严重出血可引起低血容量性休克，导致肾前性AKI。此外，肾实质出血可直接损伤肾组织。
3.血小板功能障碍：蛇毒可破坏血小板或抑制其功能，加重出血或血栓形成。例如，竹叶青蛇毒可引起血小板聚集抑制，导致出血。
横纹肌溶解
横纹肌溶解是某些毒蛇咬伤后常见的严重并发症，也是导致肾衰竭的重要机制。
毒素直接作用：眼镜王蛇、五步蛇、银环蛇等的毒素可直接损伤骨骼肌细胞膜，导致肌细胞坏死，释放大量肌红蛋白、钾离子、磷酸盐和尿酸等物质进入血液循环。
肌红蛋白的肾毒性：肌红蛋白分子量小，可自由通过肾小球滤过屏障，在酸性尿液中易形成管型，堵塞肾小管。同时，肌红蛋白可分解为高铁血红素，产生自由基，直接损伤肾小管上皮细胞。此外，肌红蛋白还可与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白结合，形成更坚固的管型。
伴随的代谢紊乱：横纹肌溶解常伴发高钾血症、高尿酸血症和代谢性酸中毒，这些代谢紊乱可进一步损害肾功能。例如，高钾血症可抑制肾小管Na-K交换，减少肾血流；酸中毒可降低肾小管细胞对肌红蛋白毒性的抵抗力。
间接因素
除了上述直接机制外，多种间接因素也可参与蛇咬伤后肾衰竭的发生。
低血压和休克：蛇毒引起的心血管系统损害、出血和过敏反应均可导致低血压和休克，减少肾脏灌注，引起肾前性AKI，若持续存在则进展为肾性AKI。
缺氧和酸中毒：呼吸肌麻痹（神经毒性蛇毒）或心功能不全（心脏毒性蛇毒）导致全身缺氧和代谢性酸中毒，直接损伤肾小管细胞，并影响肾小管的重吸收和分泌功能。
药物和治疗相关因素：某些治疗药物（如非甾体抗炎药、某些抗生素）可能具有肾毒性；不适当的液体复苏可能导致容量过负荷或电解质紊乱；抗蛇毒血清的使用可能引起过敏反应或血清病。
感染和炎症：咬伤部位感染或全身性炎症反应综合征（SIRS）可释放大量炎症介质，通过“细胞因子风暴”损伤肾组织。
【临床应对策略】蛇咬伤引发肾衰竭的临床应对策略
蛇咬伤引发肾衰竭的临床应对需遵循“早期识别、早期诊断、早期干预”的原则，采取多学科协作的综合治疗策略。以下从现场急救、早期评估、诊断、治疗和预防五个方面详细阐述。
现场急救与早期处理
现场急救的目标是延缓毒素吸收、维持生命体征，为后续治疗争取时间。
保持冷静，制动患肢：患者和施救者均应保持冷静，避免恐慌。让患者保持静止，患肢制动并低于心脏水平，可用夹板或树枝固定，减少活动，从而延缓淋巴和静脉回流，减慢毒素扩散。
去除束缚物：立即取下戒指、手镯、手表等束缚物，以免肢体肿胀后导致局部压迫和缺血坏死。
避免错误操作：
- 切勿切开伤口：切开伤口不仅不能有效排毒，反而可能损伤血管、神经和肌腱，增加感染风险和出血量。
- 切勿用嘴吸毒：施救者口腔黏膜可能吸收毒素，导致中毒，且口腔细菌可能引入伤口。
- 避免局部冷敷或热敷：冷敷可能加重局部缺血，热敷可能加速毒素吸收。
- 避免使用止血带：止血带完全阻断血流会导致肢体缺血坏死，除非在专业医疗监督下使用弹性绷带适当加压包扎（但目前不推荐常规使用）。
正确绑扎：一般不推荐常规使用绑扎法。若必须使用，应使用弹性绷带在伤口近心端5-10cm处适当加压包扎，以能插入一指为宜，每15-20分钟放松1-2分钟，避免远端肢体缺血坏死。
尽快转运：尽快将患者转运至有救治能力的医院。转运过程中保持患肢制动，监测生命体征，记录咬伤时间、症状变化和蛇的特征（颜色、花纹、头部形状等），有条件时可拍摄蛇的照片，便于医生识别蛇种。
早期评估与诊断
患者到达医院后，应立即进行快速评估和诊断，明确肾损伤的类型和程度。
病史采集：
- 咬伤时间、地点、经过。
- 蛇的特征描述（如无法识别，可参考地区常见毒蛇）。
- 已采取的急救措施。
- 患者基础疾病和过敏史。
体格检查：
- 局部表现：伤口形态（牙痕数量、间距）、肿胀程度、疼痛、瘀斑、水疱、坏死等。例如，蝰蛇咬伤常表现为两个大牙痕，局部肿胀严重；眼镜蛇咬伤常有局部坏死；银环蛇咬伤局部症状轻微但神经症状明显。
- 全身表现：生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、意识状态、瞳孔、心肺听诊、腹部检查、神经系统检查（特别注意有无眼睑下垂、吞咽困难、呼吸肌麻痹等神经毒性表现）。
- 肾损伤相关表现：尿量（少尿、无尿）、尿色（酱油色提示血红蛋白尿或肌红蛋白尿）、水肿、高血压等。
实验室检查：
- 常规检查：血常规（贫血、血小板减少）、尿常规（蛋白尿、血尿、管型尿、尿比重）、粪常规（潜血）。
- 肾功能指标：血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）。动态监测SCr变化是诊断AKI的关键。根据KDIGO标准，SCr在48小时内升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）或7天内升高至基线1.5倍以上，可诊断AKI。
- 凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体、血小板计数。评估DIC风险。
- 电解质和酸碱平衡：血钾、钠、氯、钙、磷、镁、血气分析。监测高钾血症、酸中毒等危急情况。
- 横纹肌溶解指标：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌红蛋白（Mb）。CK显著升高（>5倍正常上限）提示横纹肌溶解。
- 其他：肝功能、心肌酶谱、炎症指标（CRP、PCT）等。
影像学检查：
- 超声检查：肾脏大小、皮质厚度、肾盂肾盏有无扩张（排除梗阻）、肾血流情况（彩色多普勒）。AKI早期肾脏大小正常或稍增大，皮质回声增强。
- 其他：必要时行CT或MRI检查，评估肾脏及周围组织情况。
治疗策略
治疗的核心是中和毒素、支持治疗、处理并发症，保护残余肾功能。
1. 抗蛇毒血清（Antivenom, AVS）
抗蛇毒血清是治疗蛇咬伤的特效药物，应尽早使用（咬伤后2-4小时内最佳）。其作用是中和血液中的游离毒素，防止进一步损伤。
选择原则：根据蛇种选择特异性抗蛇毒血清。若蛇种不明，可根据临床表现和地区常见蛇种选择多价抗蛇毒血清。例如：
- 蝮蛇、五步蛇、蝰蛇咬伤：选用相应单价或针对当地蝰蛇科的多价抗蛇毒血清。
- 眼镜蛇、银环蛇咬伤：选用相应单价抗蛇毒血清。
- 中国地区常用抗蛇毒血清包括：抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清等。
使用方法：
- 皮试：使用前必须做皮肤过敏试验（皮试）。取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理盐水稀释，在前臂皮内注射0.1ml，观察15-20分钟。若皮试阳性（局部红肿>1cm或有伪足），需采用脱敏注射法。
- 脱敏注射法：将抗蛇毒血清稀释10倍，分小剂量（0.2ml、0.4ml、0.8ml…）每15-20分钟皮下或肌肉注射一次，同时密切观察反应。若出现过敏反应，立即停止注射，给予抗过敏治疗。
- 剂量：根据病情严重程度和蛇毒量决定。一般轻度咬伤用1-2支，中度2-4支，重度4-6支甚至更多。首次静脉注射1-2支，溶于500ml生理盐水中缓慢滴注（开始15分钟内速度宜慢，无反应后加快）。必要时可重复给药，但24小时内总量一般不超过8-10支。
- 注意事项：抗蛇毒血清只能中和游离毒素，对已与组织结合的毒素无效，故应尽早使用。使用过程中密切监测过敏反应，备好肾上腺素、糖皮质激素等抢救药物。
2. 液体复苏
液体复苏是治疗蛇咬伤肾衰竭的基础，目标是维持有效循环血量，保证肾脏灌注，预防AKI进展。
- 补液原则：早期、足量、个性化。咬伤后24小时内补液总量可达3000-5000ml（成人），根据血压、尿量、心肺功能调整。
- 液体选择：首选生理盐水或乳酸林格氏液。避免使用葡萄糖溶液（可能加重低渗状态）和含钾液体（高钾血症风险）。
- 补液速度和监测：初始1-2小时内快速补液（500-1000ml），目标是维持收缩压>90mmHg，尿量>0.5ml/(kg·h)。密切监测血压、心率、呼吸、肺部啰音、颈静脉充盈度，防止容量过负荷导致肺水肿和心力衰竭。对于老年或有心肺基础疾病患者，应更谨慎，必要时监测中心静脉压（CVP）。
3. 碱化尿液
碱化尿液可减少肌红蛋白在肾小管内的沉积，减轻肾小管损伤，尤其适用于横纹肌溶解患者。
- 方法：静脉滴注5%碳酸氢钠溶液，目标尿pH值维持在6.5-7.0。
- 剂量：根据血气分析和尿pH值调整，一般每日可用100-200ml。
- 注意事项：密切监测血pH值和电解质，避免过度碱化导致低钙抽搐或代谢性碱中毒。对于已有严重代谢性碱中毒或低钙血症患者慎用。
4. 血液净化治疗
当AKI进展至严重阶段，出现难治性高钾血症、严重酸中毒、容量过负荷或尿毒症症状时，需考虑血液净化治疗。
- 血液透析（HD）：适用于高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.15）、容量过负荷导致肺水肿或药物治疗无效的少尿/无尿患者。一般采用间歇性血液透析，每周2-3次。
- 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于血流动力学不稳定、需要持续清除炎症介质或液体清除要求精确的患者。CRRT可缓慢清除毒素和多余水分，对血流动力学影响小，尤其适用于合并休克或多器官功能障碍综合征（MODS）的患者。
- 血浆置换（PE）：可清除血浆中的大分子毒素、炎症介质和免疫复合物。对于蛇毒中毒严重、常规治疗效果不佳的患者，可考虑联合血浆置换与血液透析。例如，对于合并DIC和MODS的重症患者，PE可迅速改善凝血功能和内环境。
5. 对症支持治疗
- 纠正电解质紊乱：高钾血症是危急情况，需紧急处理。措施包括：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（稳定心肌细胞膜）；胰岛素10单位+50%葡萄糖50ml静脉注射（促进钾离子向细胞内转移）；5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注（纠正酸中毒，促进钾离子内移）；口服降钾树脂（聚磺苯乙烯钠）；严重者立即血液透析。
- 纠正酸中毒：轻度酸中毒可通过补液和改善肾功能纠正；严重酸中毒（pH<7.15）需静脉补充碳酸氢钠。
- 控制感染：咬伤伤口易感染，应常规使用广谱抗生素（如头孢菌素类）预防感染。若已发生感染，根据细菌培养和药敏结果调整抗生素。
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早期评估与诊断
患者到达医院后，应立即进行快速评估和诊断，明确肾损伤的类型和程度。
病史采集：
- 咬伤时间、地点、经过。
- 蛇的特征描述（如无法识别，可参考地区常见毒蛇）。
- 已采取的急救措施。
- 患者基础疾病和过敏史。
体格检查：
- 局部表现：伤口形态（牙痕数量、间距）、肿胀程度、疼痛、瘀斑、水疱、坏死等。例如，蝰蛇咬伤常表现为两个大牙痕，局部肿胀严重；眼镜蛇咬伤常有局部坏死；银环蛇咬伤局部症状轻微但神经症状明显。
- 全身表现：生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、意识状态、瞳孔、心肺听诊、腹部检查、神经系统检查（特别注意有无眼睑下垂、吞咽困难、呼吸肌麻痹等神经毒性表现）。
- 肾损伤相关表现：尿量（少尿、无尿）、尿色（酱油色提示血红蛋白尿或肌红蛋白尿）、水肿、高血压等。
实验室检查：
- 常规检查：血常规（贫血、血小板减少）、尿常规（蛋白尿、血尿、管型尿、尿比重）、粪常规（潜血）。
- 肾功能指标：血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）。动态监测SCr变化是诊断AKI的关键。根据KDIGO标准，SCr在48小时内升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）或7天内升高至基线1.5倍以上，可诊断AKI。
- 凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体、血小板计数。评估DIC风险。
- 电解质和酸碱平衡：血钾、钠、氯、钙、磷、镁、血气分析。监测高钾血症、酸中毒等危急情况。
- 横纹肌溶解指标：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌红蛋白（Mb）。CK显著升高（>5倍正常上限）提示横纹肌溶解。
- 其他：肝功能、心肌酶谱、炎症指标（CRP、PCT）等。
影像学检查：
- 超声检查：肾脏大小、皮质厚度、肾盂肾盏有无扩张（排除梗阻）、肾血流情况（彩色多普勒）。AKI早期肾脏大小正常或稍增大，皮质回声增强。
- 其他：必要时行CT或MRI检查，评估肾脏及周围组织情况。
治疗策略
治疗的核心是中和毒素、支持治疗、处理并发症，保护残余肾功能。
1. 抗蛇毒血清（Antivenom, AVS）
抗蛇毒血清是治疗蛇咬伤的特效药物，应尽早使用（咬伤后2-4小时内最佳）。其作用是中和血液中的游离毒素，防止进一步损伤。
选择原则：根据蛇种选择特异性抗蛇毒血清。若蛇种不明，可根据临床表现和地区常见蛇种选择多价抗蛇毒血清。例如：
- 蝮蛇、五步蛇、蝰蛇咬伤：选用相应单价或针对当地蝰蛇科的多价抗蛇毒血清。
- 眼镜蛇、银环蛇咬伤：选用相应单价抗蛇毒血清。
- 中国地区常用抗蛇毒血清包括：抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清等。
使用方法：
- 皮试：使用前必须做皮肤过敏试验（皮试）。取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理盐水稀释，在前臂皮内注射0.1ml，观察15-20分钟。若皮试阳性（局部红肿>1cm或有伪足），需采用脱敏注射法。
- 脱敏注射法：将抗蛇毒血清稀释10倍，分小剂量（0.2ml、0.4ml、0.8ml…）每15-20分钟皮下或肌肉注射一次，同时密切观察反应。若出现过敏反应，立即停止注射，给予抗过敏治疗。
- 剂量：根据病情严重程度和蛇毒量决定。一般轻度咬伤用1-2支，中度2-4支，重度4-6支甚至更多。首次静脉注射1-2支，溶于500ml生理盐水中缓慢滴注（开始15分钟内速度宜慢，无反应后加快）。必要时可重复给药，但24小时内总量一般不超过8-10支。
- 注意事项：抗蛇毒血清只能中和游离毒素，对已与组织结合的毒素无效，故应尽早使用。使用过程中密切监测过敏反应，备好肾上腺素、糖皮质激素等抢救药物。
2. 液体复苏
液体复苏是治疗蛇咬伤肾衰竭的基础，目标是维持有效循环血量，保证肾脏灌注，预防AKI进展。
- 补液原则：早期、足量、个性化。咬伤后24小时内补液总量可达3000-5000ml（成人），根据血压、尿量、心肺功能调整。
- 液体选择：首选生理盐水或乳酸林格氏液。避免使用葡萄糖溶液（可能加重低渗状态）和含钾液体（高钾血症风险）。
- 补液速度和监测：初始1-2小时内快速补液（500-1000ml），目标是维持收缩压>90mmHg，尿量>0.5ml/(kg·h)。密切监测血压、心率、呼吸、肺部啰音、颈静脉充盈度，防止容量过负荷导致肺水肿和心力衰竭。对于老年或有心肺基础疾病患者，应更谨慎，必要时监测中心静脉压（CVP）。
3. 碱化尿液
碱化尿液可减少肌红蛋白在肾小管内的沉积，减轻肾小管损伤，尤其适用于横纹肌溶解患者。
- 方法：静脉滴注5%碳酸氢钠溶液，目标尿pH值维持在6.5-7.0。
- 剂量：根据血气分析和尿pH值调整，一般每日可用100-200ml。
- 注意事项：密切监测血pH值和电解质，避免过度碱化导致低钙抽搐或代谢性碱中毒。对于已有严重代谢性碱中毒或低钙血症患者慎用。
4. 血液净化治疗
当AKI进展至严重阶段，出现难治性高钾血症、严重酸中毒、容量过负荷或尿毒症症状时，需考虑血液净化治疗。
- 血液透析（HD）：适用于高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.15）、容量过负荷导致肺水肿或药物治疗无效的少尿/无尿患者。一般采用间歇性血液透析，每周2-3次。
- 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于血流动力学不稳定、需要持续清除炎症介质或液体清除要求精确的患者。CRRT可缓慢清除毒素和多余水分，对血流动力学影响小，尤其适用于合并休克或多器官功能障碍综合征（MODS）的患者。
- 血浆置换（PE）：可清除血浆中的大分子毒素、炎症介质和免疫复合物。对于蛇毒中毒严重、常规治疗效果不佳的患者，可考虑联合血浆置换与血液透析。例如，对于合并DIC和MODS的重症患者，PE可迅速改善凝血功能和内环境。
5. 对症支持治疗
- 纠正电解质紊乱：高钾血症是危急情况，需紧急处理。措施包括：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（稳定心肌细胞膜）；胰岛素10单位+50%葡萄糖50ml静脉注射（促进钾离子向细胞内转移）；5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注（纠正酸中毒，促进钾离子内移）；口服降钾树脂（聚磺苯乙烯钠）；严重者立即血液透析。
- 纠正酸中毒：轻度酸中毒可通过补液和改善肾功能纠正；严重酸中毒（pH<7.15）需静脉补充碳酸氢钠。
- 控制感染：咬伤伤口易感染，应常规使用广谱抗生素（如头孢菌素类）预防感染。若已发生感染，根据细菌培养和药敏结果调整抗生素。
- 伤口处理：伤口局部消毒，如有水疱可抽吸，坏死组织需清创，但不宜过早广泛切开。可外用抗生素软膏。
- 营养支持：给予高热量、高维生素、低盐低钾饮食。必要时静脉营养支持。
- 并发症处理：如出现DIC，需根据凝血指标给予肝素抗凝或补充凝血因子；如出现心力衰竭、呼吸衰竭，需相应处理。
预防与康复
预防肾衰竭的发生和进展，以及康复期的管理同样重要。
预防措施：
- 个人防护：在蛇活动频繁的季节和区域，穿长裤、高帮鞋，使用手杖打草惊蛇，避免徒手翻动石块或朽木。
- 避免蛇咬：不要徒手捕捉或挑衅蛇类，夜间行走携带照明工具。
- 早期识别：了解当地常见毒蛇特征，咬伤后尽快识别蛇种，有助于选择正确的抗蛇毒血清。
康复期管理：
- 肾功能监测：出院后定期监测肾功能、尿常规、血压，至少随访6个月至1年，及时发现慢性肾病迹象。
- 避免肾毒性药物：慎用非甾体抗炎药、某些抗生素等肾毒性药物。
- 生活方式调整：低盐饮食，控制血压，避免过度劳累，预防感染。
- 心理支持：蛇咬伤可能留下心理创伤，需给予心理疏导和支持。
结论
蛇咬伤引发肾衰竭是一个复杂的病理过程，涉及直接毒性、免疫反应、凝血障碍和横纹肌溶解等多种机制。临床应对需采取综合策略，从现场急救到院内治疗，从早期诊断到康复管理，每一步都至关重要。抗蛇毒血清是特效治疗，但需早期、足量、正确使用；液体复苏和血液净化是支持治疗的核心；预防并发症和康复管理是改善预后的关键。
通过提高公众对蛇咬伤的认识，加强基层医疗机构的救治能力，规范临床诊疗流程，我们可以显著降低蛇咬伤肾衰竭的发生率和病死率，挽救更多患者的生命和肾功能。未来，随着对蛇毒机制研究的深入和新型治疗手段的开发，蛇咬伤肾衰竭的救治水平有望进一步提高。# 蛇咬伤引发肾衰竭的类型与机制及临床应对策略
引言
蛇咬伤是一种全球性公共卫生问题，尤其在热带和亚热带地区更为常见。根据世界卫生组织（WHO）的估计，每年全球约有500万至100万人遭受蛇咬伤，其中约10万人因此死亡，另有数十万人留下永久性残疾。蛇咬伤的危害不仅限于局部组织损伤，更重要的是其系统性并发症，其中急性肾损伤（AKI）或急性肾衰竭是最常见且最严重的并发症之一。据统计，蛇咬伤患者中约有10%-50%会发生不同程度的肾功能损害，严重者可发展为不可逆的肾衰竭，甚至需要终身透析。
蛇咬伤引发肾衰竭的机制复杂多样，涉及直接毒性作用、免疫反应、凝血功能障碍以及横纹肌溶解等多个病理生理过程。不同种类的毒蛇其毒素成分各异，导致的肾损伤类型和机制也有所不同。因此，深入理解蛇咬伤引发肾衰竭的类型、机制及临床应对策略，对于提高救治成功率、降低病死率和致残率具有重要意义。
本文将系统阐述蛇咬伤引发肾衰竭的类型、详细机制以及临床应对策略，包括早期识别、诊断、治疗和预防措施，旨在为临床医生、急救人员和相关研究者提供全面、实用的参考。
蛇咬伤引发肾衰竭的类型
蛇咬伤引发的肾衰竭主要分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾病（CKD）两类，其中以急性肾损伤最为常见。根据病理生理特点和临床表现，AKI又可进一步分为肾前性、肾性和肾后性三类。在蛇咬伤患者中，肾前性和肾性AKI占主导地位，肾后性AKI相对少见。
急性肾损伤（AKI）
肾前性AKI
肾前性AKI是由于肾脏血流灌注不足导致的功能性肾功能障碍，肾脏本身结构尚无实质性损伤。在蛇咬伤患者中，肾前性AKI主要由以下因素引起：
有效循环血量减少：蛇毒毒素可导致血管通透性增加，大量血浆外渗，引起低血容量性休克。例如，蝰蛇（Viper）咬伤后，其毒素中的金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶可破坏血管内皮细胞间的连接，使毛细血管通透性显著增加，导致有效循环血量急剧下降，肾脏灌注不足。
心输出量降低：某些蛇毒（如眼镜蛇毒）含有心脏毒素，可直接抑制心肌收缩力，导致心源性休克，进而减少肾脏血流灌注。
血管舒缩功能障碍：蛇毒中的某些成分可干扰血管舒缩调节机制，导致全身血管扩张或收缩异常，影响肾脏灌注。例如，银环蛇毒素中的α-环毒素可阻断神经肌肉接头，导致呼吸肌麻痹，引起缺氧和酸中毒，间接影响血管张力。
肾前性AKI若能及时纠正病因，肾功能可迅速恢复；但若持续时间过长，可进展为肾性AKI。
肾性AKI
肾性AKI是由于肾脏实质结构损伤导致的肾功能障碍，是蛇咬伤引发肾衰竭最常见的类型。根据损伤部位和机制，可分为以下几种：
急性肾小管坏死（ATN）：这是蛇咬伤引发肾性AKI最主要的病理类型，约占所有肾性AKI的70%以上。其机制包括：
- 直接毒性作用：蛇毒中的磷脂酶A2、金属蛋白酶等可直接损伤肾小管上皮细胞，导致细胞坏死和脱落。例如，蝮蛇（Agkistrodon halys）毒素中的磷脂酶A2可破坏肾小管细胞膜的完整性，引起细胞内钙超载和线粒体功能障碍，最终导致细胞死亡。
- 缺血再灌注损伤：肾前性AKI持续存在时，肾小管细胞因缺血缺氧而受损，当血流恢复时，氧自由基大量产生，进一步加重损伤。
- 横纹肌溶解：某些毒蛇（如眼镜王蛇、五步蛇）咬伤后，其毒素可引起严重的横纹肌溶解，释放大量肌红蛋白。肌红蛋白在酸性尿液中易形成管型，堵塞肾小管，同时肌红蛋白本身对肾小管上皮细胞也有直接毒性作用，导致ATN。
急性间质性肾炎（AIN）：相对少见，主要由蛇毒引起的过敏反应或免疫反应导致。蛇毒作为异种蛋白，可激活机体免疫系统，引起肾间质炎症细胞浸润和水肿。例如，部分患者对蛇毒疫苗或抗蛇毒血清过敏，也可诱发AIN。
肾血管损伤：某些蛇毒（如蝰蛇毒）可引起弥散性血管内凝血（DIC），导致肾小球毛细血管微血栓形成，引起肾皮质坏死。此外，蛇毒中的血管活性物质可直接损伤肾血管内皮细胞，导致血管通透性改变和血栓形成。
肾后性AKI
肾后性AKI是由于尿路梗阻导致的肾功能障碍，在蛇咬伤中较为少见，但需警惕。其原因包括：
- 血凝块或组织碎片堵塞：蛇咬伤引起的出血倾向或组织坏死产物可能堵塞输尿管。
- 神经源性膀胱：某些神经毒性蛇毒（如银环蛇毒）可导致膀胱逼尿肌功能障碍，引起尿潴留。
- 腹膜后血肿压迫：严重出血或抗凝治疗可能导致腹膜后血肿，压迫输尿管。
慢性肾病（CKD）
虽然蛇咬伤主要引发急性肾损伤，但部分严重病例若未得到及时有效治疗，AKI可进展为CKD，甚至终末期肾病（ESRD）。其机制包括：
- 持续性肾小管间质纤维化：严重的ATN后，肾小管上皮细胞再生不良，成纤维细胞活化，导致不可逆的纤维化。
- 肾小球硬化：长期肾缺血或炎症反应可导致肾小球毛细血管袢硬化，滤过功能永久性丧失。
- 高血压肾损害：蛇咬伤后部分患者出现持续性高血压，长期作用于肾脏，导致肾小动脉硬化和肾单位丢失。
蛇咬伤引发肾衰竭的机制
蛇咬伤引发肾衰竭的机制复杂，涉及多种毒素成分和病理生理过程。以下从直接毒性作用、免疫反应、凝血功能障碍、横纹肌溶解和间接因素五个方面详细阐述。
直接毒性作用
蛇毒是多种生物活性物质的复杂混合物，其中许多成分可直接损伤肾脏结构和功能。
磷脂酶A2（PLA2）：这是蛇毒中最常见的酶类毒素之一，广泛存在于蝰蛇、眼镜蛇等多种毒蛇的毒液中。PLA2可水解细胞膜磷脂，生成溶血卵磷脂和游离脂肪酸，破坏肾小管上皮细胞膜的完整性。例如，蝮蛇PLA2可引起肾小管细胞膜通透性增加，细胞内钙离子浓度升高，激活蛋白酶和核酸酶，导致细胞坏死。此外，PLA2还可激活炎症反应，释放前列腺素和白三烯，加重肾损伤。
金属蛋白酶（MMPs）：主要存在于蝰蛇毒中，如金属蛋白酶酶（atrase）和金属蛋白酶（metalloproteinase）。这些酶可降解细胞外基质和血管基底膜，直接损伤肾小球滤过屏障和肾小管基底膜。例如，尖吻蝮蛇（五步蛇）毒素中的金属蛋白酶可破坏肾小球内皮细胞和足细胞，导致蛋白尿和血尿。
丝氨酸蛋白酶：如凝血酶样酶（thrombin-like enzyme），可干扰凝血系统，导致出血或血栓形成，间接影响肾脏灌注。此外，某些丝氨酸蛋白酶可直接激活补体系统，引起肾组织炎症反应。
心脏毒素和神经毒素：虽然主要作用于心血管和神经系统，但可通过低血压、缺氧等间接导致肾损伤。例如，眼镜蛇的心脏毒素（cytotoxin）可损伤肾小管细胞，而神经毒素（如α-环毒素）可导致呼吸麻痹，引起全身缺氧和酸中毒，损害肾功能。
免疫反应
蛇毒作为异种蛋白，进入人体后可激活免疫系统，引发复杂的免疫反应，导致肾损伤。
抗原-抗体复合物沉积：蛇毒抗原与抗体结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜或肾间质，激活补体系统，引起炎症反应。例如，部分患者在咬伤后数天出现肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿和水肿。
细胞免疫激活：T淋巴细胞和巨噬细胞被激活，释放多种细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6），导致肾组织炎症和损伤。例如，TNF-α可增加肾小管上皮细胞凋亡，IL-6可促进肾间质纤维化。
过敏反应：严重过敏反应（如过敏性休克）可导致全身血管扩张和低血压，引起肾前性AKI。此外，抗蛇毒血清本身也可能引起过敏反应，加重肾损伤。
凝血功能障碍
蛇毒中的凝血活性物质可引起严重的凝血功能障碍，导致肾脏微循环障碍。
促凝作用：某些蛇毒（如蝰蛇毒）含有凝血酶样酶，可直接激活凝血因子X或凝血酶原，导致弥散性血管内凝血（DIC）。DIC时，肾小球毛细血管内微血栓形成，阻塞血流，引起肾皮质坏死。例如，圆斑蝰蛇咬伤后，约50%患者发生DIC，其中约30%发展为严重肾衰竭。
抗凝作用：部分蛇毒（如某些蝰蛇毒）含有抗凝血物质，导致出血倾向。严重出血可引起低血容量性休克，导致肾前性AKI。此外，肾实质出血可直接损伤肾组织。
血小板功能障碍：蛇毒可破坏血小板或抑制其功能，加重出血或血栓形成。例如，竹叶青蛇毒可引起血小板聚集抑制，导致出血。
横纹肌溶解
横纹肌溶解是某些毒蛇咬伤后常见的严重并发症，也是导致肾衰竭的重要机制。
毒素直接作用：眼镜王蛇、五步蛇、银环蛇等的毒素可直接损伤骨骼肌细胞膜，导致肌细胞坏死，释放大量肌红蛋白、钾离子、磷酸盐和尿酸等物质进入血液循环。
肌红蛋白的肾毒性：肌红蛋白分子量小，可自由通过肾小球滤过屏障，在酸性尿液中易形成管型，堵塞肾小管。同时，肌红蛋白可分解为高铁血红素，产生自由基，直接损伤肾小管上皮细胞。此外，肌红蛋白还可与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白结合，形成更坚固的管型。
伴随的代谢紊乱：横纹肌溶解常伴发高钾血症、高尿酸血症和代谢性酸中毒，这些代谢紊乱可进一步损害肾功能。例如，高钾血症可抑制肾小管Na-K交换，减少肾血流；酸中毒可降低肾小管细胞对肌红蛋白毒性的抵抗力。
间接因素
除了上述直接机制外，多种间接因素也可参与蛇咬伤后肾衰竭的发生。
低血压和休克：蛇毒引起的心血管系统损害、出血和过敏反应均可导致低血压和休克，减少肾脏灌注，引起肾前性AKI，若持续存在则进展为肾性AKI。
缺氧和酸中毒：呼吸肌麻痹（神经毒性蛇毒）或心功能不全（心脏毒性蛇毒）导致全身缺氧和代谢性酸中毒，直接损伤肾小管细胞，并影响肾小管的重吸收和分泌功能。
药物和治疗相关因素：某些治疗药物（如非甾体抗炎药、某些抗生素）可能具有肾毒性；不适当的液体复苏可能导致容量过负荷或电解质紊乱；抗蛇毒血清的使用可能引起过敏反应或血清病。
感染和炎症：咬伤部位感染或全身性炎症反应综合征（SIRS）可释放大量炎症介质，通过“细胞因子风暴”损伤肾组织。
【临床应对策略】蛇咬伤引发肾衰竭的临床应对策略
蛇咬伤引发肾衰竭的临床应对需遵循“早期识别、早期诊断、早期干预”的原则，采取多学科协作的综合治疗策略。以下从现场急救、早期评估、诊断、治疗和预防五个方面详细阐述。
现场急救与早期处理
现场急救的目标是延缓毒素吸收、维持生命体征，为后续治疗争取时间。
保持冷静，制动患肢：患者和施救者均应保持冷静，避免恐慌。让患者保持静止，患肢制动并低于心脏水平，可用夹板或树枝固定，减少活动，从而延缓淋巴和静脉回流，减慢毒素扩散。
去除束缚物：立即取下戒指、手镯、手表等束缚物，以免肢体肿胀后导致局部压迫和缺血坏死。
避免错误操作：
- 切勿切开伤口：切开伤口不仅不能有效排毒，反而可能损伤血管、神经和肌腱，增加感染风险和出血量。
- 切勿用嘴吸毒：施救者口腔黏膜可能吸收毒素，导致中毒，且口腔细菌可能引入伤口。
- 避免局部冷敷或热敷：冷敷可能加重局部缺血，热敷可能加速毒素吸收。
- 避免使用止血带：止血带完全阻断血流会导致肢体缺血坏死，除非在专业医疗监督下使用弹性绷带适当加压包扎（但目前不推荐常规使用）。
正确绑扎：一般不推荐常规使用绑扎法。若必须使用，应使用弹性绷带在伤口近心端5-10cm处适当加压包扎，以能插入一指为宜，每15-20分钟放松1-2分钟，避免远端肢体缺血坏死。
尽快转运：尽快将患者转运至有救治能力的医院。转运过程中保持患肢制动，监测生命体征，记录咬伤时间、症状变化和蛇的特征（颜色、花纹、头部形状等），有条件时可拍摄蛇的照片，便于医生识别蛇种。
早期评估与诊断
患者到达医院后，应立即进行快速评估和诊断，明确肾损伤的类型和程度。
病史采集：
- 咬伤时间、地点、经过。
- 蛇的特征描述（如无法识别，可参考地区常见毒蛇）。
- 已采取的急救措施。
- 患者基础疾病和过敏史。
体格检查：
- 局部表现：伤口形态（牙痕数量、间距）、肿胀程度、疼痛、瘀斑、水疱、坏死等。例如，蝰蛇咬伤常表现为两个大牙痕，局部肿胀严重；眼镜蛇咬伤常有局部坏死；银环蛇咬伤局部症状轻微但神经症状明显。
- 全身表现：生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、意识状态、瞳孔、心肺听诊、腹部检查、神经系统检查（特别注意有无眼睑下垂、吞咽困难、呼吸肌麻痹等神经毒性表现）。
- 肾损伤相关表现：尿量（少尿、无尿）、尿色（酱油色提示血红蛋白尿或肌红蛋白尿）、水肿、高血压等。
实验室检查：
- 常规检查：血常规（贫血、血小板减少）、尿常规（蛋白尿、血尿、管型尿、尿比重）、粪常规（潜血）。
- 肾功能指标：血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）。动态监测SCr变化是诊断AKI的关键。根据KDIGO标准，SCr在48小时内升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）或7天内升高至基线1.5倍以上，可诊断AKI。
- 凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体、血小板计数。评估DIC风险。
- 电解质和酸碱平衡：血钾、钠、氯、钙、磷、镁、血气分析。监测高钾血症、酸中毒等危急情况。
- 横纹肌溶解指标：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌红蛋白（Mb）。CK显著升高（>5倍正常上限）提示横纹肌溶解。
- 其他：肝功能、心肌酶谱、炎症指标（CRP、PCT）等。
影像学检查：
- 超声检查：肾脏大小、皮质厚度、肾盂肾盏有无扩张（排除梗阻）、肾血流情况（彩色多普勒）。AKI早期肾脏大小正常或稍增大，皮质回声增强。
- 其他：必要时行CT或MRI检查，评估肾脏及周围组织情况。
治疗策略
治疗的核心是中和毒素、支持治疗、处理并发症，保护残余肾功能。
1. 抗蛇毒血清（Antivenom, AVS）
抗蛇毒血清是治疗蛇咬伤的特效药物，应尽早使用（咬伤后2-4小时内最佳）。其作用是中和血液中的游离毒素，防止进一步损伤。
选择原则：根据蛇种选择特异性抗蛇毒血清。若蛇种不明，可根据临床表现和地区常见蛇种选择多价抗蛇毒血清。例如：
- 蝮蛇、五步蛇、蝰蛇咬伤：选用相应单价或针对当地蝰蛇科的多价抗蛇毒血清。
- 眼镜蛇、银环蛇咬伤：选用相应单价抗蛇毒血清。
- 中国地区常用抗蛇毒血清包括：抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清等。
使用方法：
- 皮试：使用前必须做皮肤过敏试验（皮试）。取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理盐水稀释，在前臂皮内注射0.1ml，观察15-20分钟。若皮试阳性（局部红肿>1cm或有伪足），需采用脱敏注射法。
- 脱敏注射法：将抗蛇毒血清稀释10倍，分小剂量（0.2ml、0.4ml、0.8ml…）每15-20分钟皮下或肌肉注射一次，同时密切观察反应。若出现过敏反应，立即停止注射，给予抗过敏治疗。
- 剂量：根据病情严重程度和蛇毒量决定。一般轻度咬伤用1-2支，中度2-4支，重度4-6支甚至更多。首次静脉注射1-2支，溶于500ml生理盐水中缓慢滴注（开始15分钟内速度宜慢，无反应后加快）。必要时可重复给药，但24小时内总量一般不超过8-10支。
- 注意事项：抗蛇毒血清只能中和游离毒素，对已与组织结合的毒素无效，故应尽早使用。使用过程中密切监测过敏反应，备好肾上腺素、糖皮质激素等抢救药物。
2. 液体复苏
液体复苏是治疗蛇咬伤肾衰竭的基础，目标是维持有效循环血量，保证肾脏灌注，预防AKI进展。
- 补液原则：早期、足量、个性化。咬伤后24小时内补液总量可达3000-5000ml（成人），根据血压、尿量、心肺功能调整。
- 液体选择：首选生理盐水或乳酸林格氏液。避免使用葡萄糖溶液（可能加重低渗状态）和含钾液体（高钾血症风险）。
- 补液速度和监测：初始1-2小时内快速补液（500-1000ml），目标是维持收缩压>90mmHg，尿量>0.5ml/(kg·h)。密切监测血压、心率、呼吸、肺部啰音、颈静脉充盈度，防止容量过负荷导致肺水肿和心力衰竭。对于老年或有心肺基础疾病患者，应更谨慎，必要时监测中心静脉压（CVP）。
3. 碱化尿液
碱化尿液可减少肌红蛋白在肾小管内的沉积，减轻肾小管损伤，尤其适用于横纹肌溶解患者。
- 方法：静脉滴注5%碳酸氢钠溶液，目标尿pH值维持在6.5-7.0。
- 剂量：根据血气分析和尿pH值调整，一般每日可用100-200ml。
- 注意事项：密切监测血pH值和电解质，避免过度碱化导致低钙抽搐或代谢性碱中毒。对于已有严重代谢性碱中毒或低钙血症患者慎用。
4. 血液净化治疗
当AKI进展至严重阶段，出现难治性高钾血症、严重酸中毒、容量过负荷或尿毒症症状时，需考虑血液净化治疗。
- 血液透析（HD）：适用于高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.15）、容量过负荷导致肺水肿或药物治疗无效的少尿/无尿患者。一般采用间歇性血液透析，每周2-3次。
- 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于血流动力学不稳定、需要持续清除炎症介质或液体清除要求精确的患者。CRRT可缓慢清除毒素和多余水分，对血流动力学影响小，尤其适用于合并休克或多器官功能障碍综合征（MODS）的患者。
- 血浆置换（PE）：可清除血浆中的大分子毒素、炎症介质和免疫复合物。对于蛇毒中毒严重、常规治疗效果不佳的患者，可考虑联合血浆置换与血液透析。例如，对于合并DIC和MODS的重症患者，PE可迅速改善凝血功能和内环境。
5. 对症支持治疗
- 纠正电解质紊乱：高钾血症是危急情况，需紧急处理。措施包括：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（稳定心肌细胞膜）；胰岛素10单位+50%葡萄糖50ml静脉注射（促进钾离子向细胞内转移）；5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注（纠正酸中毒，促进钾离子内移）；口服降钾树脂（聚磺苯乙烯钠）；严重者立即血液透析。
- 纠正酸中毒：轻度酸中毒可通过补液和改善肾功能纠正；严重酸中毒（pH<7.15）需静脉补充碳酸氢钠。
- 控制感染：咬伤伤口易感染，应常规使用广谱抗生素（如头孢菌素类）预防感染。若已发生感染，根据细菌培养和药敏结果调整抗生素。
- 伤口处理：伤口局部消毒，如有水疱可抽吸，坏死组织需清创，但不宜过早广泛切开。可外用抗生素软膏。
- 营养支持：给予高热量、高维生素、低盐低钾饮食。必要时静脉营养支持。
- 并发症处理：如出现DIC，需根据凝血指标给予肝素抗凝或补充凝血因子；如出现心力衰竭、呼吸衰竭，需相应处理。
预防与康复
预防肾衰竭的发生和进展，以及康复期的管理同样重要。
预防措施：
- 个人防护：在蛇活动频繁的季节和区域，穿长裤、高帮鞋，使用手杖打草惊蛇，避免徒手翻动石块或朽木。
- 避免蛇咬：不要徒手捕捉或挑衅蛇类，夜间行走携带照明工具。
- 早期识别：了解当地常见毒蛇特征，咬伤后尽快识别蛇种，有助于选择正确的抗蛇毒血清。
康复期管理：
- 肾功能监测：出院后定期监测肾功能、尿常规、血压，至少随访6个月至1年，及时发现慢性肾病迹象。
- 避免肾毒性药物：慎用非甾体抗炎药、某些抗生素等肾毒性药物。
- 生活方式调整：低盐饮食，控制血压，避免过度劳累，预防感染。
- 心理支持：蛇咬伤可能留下心理创伤，需给予心理疏导和支持。
结论
蛇咬伤引发肾衰竭是一个复杂的病理过程，涉及直接毒性、免疫反应、凝血障碍和横纹肌溶解等多种机制。临床应对需采取综合策略，从现场急救到院内治疗，从早期诊断到康复管理，每一步都至关重要。抗蛇毒血清是特效治疗，但需早期、足量、正确使用；液体复苏和血液净化是支持治疗的核心；预防并发症和康复管理是改善预后的关键。
通过提高公众对蛇咬伤的认识，加强基层医疗机构的救治能力，规范临床诊疗流程，我们可以显著降低蛇咬伤肾衰竭的发生率和病死率，挽救更多患者的生命和肾功能。未来，随着对蛇毒机制研究的深入和新型治疗手段的开发，蛇咬伤肾衰竭的救治水平有望进一步提高。