乳腺结节是女性常见的乳腺疾病之一，其良恶性鉴别诊断一直是临床关注的重点。随着超声技术的发展，超声弹性成像（Ultrasound Elastography, UE）作为一种无创、实时的影像学检查技术，能够反映组织的硬度信息，为乳腺结节的良恶性鉴别提供了重要的补充信息。其中，弹性评分系统是临床最常用的评估方法之一。本文将详细解读乳腺结节B超弹性评分的原理、评分标准、临床意义及其在临床决策中的应用。
一、超声弹性成像的基本原理
超声弹性成像技术基于生物组织的力学特性，通过施加外部压力（如探头加压）或利用组织自身的生理运动（如心脏搏动、呼吸运动），测量组织在受力后的形变程度，从而评估组织的相对硬度。
核心原理：
- 应变弹性成像（Strain Elastography）：通过探头对组织施加周期性压力，计算组织在压力下的应变（形变）程度。组织越硬，形变越小；组织越软，形变越大。通常用彩色编码图显示，红色代表软，蓝色代表硬。
- 剪切波弹性成像（Shear Wave Elastography）：利用超声脉冲在组织中产生剪切波，测量剪切波的传播速度，从而直接计算出组织的杨氏模量（单位：kPa或m/s），提供定量的硬度值。
在临床实践中，应变弹性成像因其操作简便、实时性强而被广泛应用于乳腺结节的评估，并形成了多种评分系统。
二、乳腺结节B超弹性评分标准详解
目前，国际上最常用的是5分评分法（也称为Rago评分法或Itoh评分法）。该评分系统基于结节在弹性成像中的表现，结合结节的硬度与周围组织的关系进行综合评分。
1. 5分评分法（Rago评分法）
| 评分 | 弹性图像表现 | 硬度描述 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 1分 | 结节整体呈均匀的绿色（或红色） | 软，与周围正常腺体组织硬度相似 | 高度提示良性（如纤维腺瘤、囊肿） |
| 2分 | 结节大部分呈绿色，但内部可见小范围的蓝色区域 | 软，但内部有稍硬区域 | 良性可能性大（如复杂性囊肿、部分纤维腺瘤） |
| 3分 | 结节呈蓝绿相间的马赛克状，硬度介于周围组织之间 | 中等硬度 | 良恶性鉴别困难，需结合其他超声特征（如形态、边界、血流）综合判断 |
| 4分 | 结节大部分呈蓝色，但周边可见绿色环状结构 | 硬，但周边有软环 | 恶性可能性高（如浸润性癌） |
| 5分 | 结节整体呈蓝色，且周围组织也呈蓝色（硬度高于周围组织） | 非常硬，硬度显著高于周围组织 | 高度提示恶性（如浸润性癌、高级别导管原位癌） |
评分要点：
- 参考组织：通常以周围正常乳腺腺体组织作为硬度参考（通常为绿色）。
- 颜色映射：不同设备厂商的颜色编码可能略有差异，但基本原则是“红/绿=软，蓝=硬”。
- 评分时机：应在探头施加稳定、适度的压力下进行评估，避免过度加压导致组织过度形变。
2. 评分系统的变体与补充
除了5分法，还有其他评分系统，如4分法（将3分和4分合并）或6分法（更细致地描述硬度分布）。此外，剪切波弹性成像提供了定量参数，如：
- 平均硬度值（Emean）：结节内部的平均杨氏模量。
- 最大硬度值（Emax）：结节内部的最高杨氏模量。
- 硬度比（E-ratio）：结节硬度与周围组织硬度的比值。
定量标准（参考值，不同设备/研究略有差异）：
- 良性阈值：Emean < 50 kPa 或 E-ratio < 3.0
- 恶性阈值：Emean > 80 kPa 或 E-ratio > 4.0
- 灰色区域：50-80 kPa，需结合其他特征。
三、弹性评分的临床意义与解读
弹性评分并非孤立的诊断工具，必须与常规超声（B超）的形态学特征（如大小、形态、边界、内部回声、血流）相结合，才能发挥最大价值。
1. 良性结节的典型弹性表现
- 纤维腺瘤：多表现为1-2分，硬度均匀，边界清晰，活动度好。
- 囊肿：通常为1分（纯囊肿无硬度，弹性成像可能无法显示），复杂性囊肿可能为2分。
- 乳腺增生结节：硬度多变，通常为1-3分，与周围腺体组织硬度相近。
举例：
- 病例A：患者，35岁，超声发现左乳1.5cm低回声结节，边界清晰，形态规则，弹性评分1分。综合判断为良性（纤维腺瘤），建议6-12个月随访。
2. 恶性结节的典型弹性表现
- 浸润性导管癌：多表现为4-5分，硬度高，边界不清，常伴微钙化、后方衰减等恶性征象。
- 高级别导管原位癌（DCIS）：可能表现为3-4分，硬度中等偏高。
- 髓样癌：由于细胞丰富、间质少，可能表现为3-4分，但边界相对清晰。
举例：
- 病例B：患者，52岁，超声发现右乳2.0cm低回声结节，形态不规则，边界呈毛刺状，内部可见微钙化，弹性评分5分。综合判断为恶性可能性极高，建议穿刺活检。
3. 灰色区域（3分）的临床处理
弹性评分3分是临床决策的难点，此时需结合其他超声特征：
- BI-RADS分类：如果常规超声为BI-RADS 4A类（低度可疑），弹性评分3分可考虑维持4A类，建议穿刺或短期随访。
- 如果常规超声为BI-RADS 4B类（中度可疑），弹性评分3分可能支持4B类，建议穿刺。
- 如果常规超声为BI-RADS 3类（可能良性），弹性评分3分可能升级为4A类，建议穿刺或密切随访。
举例：
- 病例C：患者，40岁，超声发现左乳1.0cm低回声结节，形态规则，边界清晰，弹性评分3分。常规超声BI-RADS 3类。综合考虑弹性评分3分，建议升级为BI-RADS 4A类，行穿刺活检以明确诊断。
四、弹性评分在临床决策中的应用
1. 辅助BI-RADS分类
弹性评分可作为BI-RADS分类的补充信息，帮助调整分类：
- 良性特征（1-2分）：支持BI-RADS 2-3类，可延长随访间隔。
- 恶性特征（4-5分）：支持BI-RADS 4-5类，建议穿刺活检。
- 不确定特征（3分）：需结合其他特征，可能升级或维持原分类。
2. 指导穿刺活检
弹性评分可帮助选择穿刺靶点：
- 高硬度区域（4-5分）：优先穿刺该区域，提高检出率。
- 多发结节：对弹性评分高的结节优先穿刺。
3. 术前评估与手术规划
对于已确诊的恶性结节，弹性评分可评估肿瘤的硬度和范围，辅助手术方案制定（如保乳手术的可行性）。
4. 随访监测
对于良性结节，弹性评分稳定（如持续1-2分）可支持继续随访；若评分升高（如从2分升至4分），需警惕恶变可能。
五、局限性及注意事项
- 操作依赖性：弹性评分受探头压力、切面角度、患者呼吸等因素影响，需由经验丰富的超声医师操作。
- 结节大小：过小（<5mm）或过大（>3cm）的结节弹性评估可能不准确。
- 特殊类型结节：
- 囊肿：纯囊肿无硬度，弹性成像可能无法显示或显示为“无信号”。
- 脂肪坏死：可能表现为高硬度，易误诊为恶性。
- 炎性病变：急性乳腺炎可能表现为高硬度，需结合临床。
- 设备差异：不同厂商的弹性成像算法和颜色编码不同，需参考本院设备的标准。
- 不能替代病理：弹性评分是影像学评估，最终诊断仍需病理金标准。
六、总结与展望
乳腺结节B超弹性评分是一种有价值的辅助诊断工具，通过评估组织硬度，提高了乳腺结节良恶性鉴别的准确性。临床医生应熟练掌握5分评分法，将其与常规超声特征、临床病史相结合，综合判断。对于弹性评分3分的结节，需谨慎处理，必要时穿刺活检。
随着人工智能（AI）和定量弹性成像技术的发展，未来弹性评分将更加客观、精准，有望成为乳腺癌筛查和诊断的常规组成部分。但无论技术如何进步，多模态影像综合评估和病理诊断仍是乳腺结节诊断的基石。
临床建议：
- 对于BI-RADS 3-4类结节，常规加做弹性成像。
- 弹性评分4-5分者，建议积极穿刺活检。
- 弹性评分3分者，需结合其他特征，个体化决策。
- 定期参加超声弹性成像培训，提高操作和解读水平。
通过合理应用弹性评分，可以减少不必要的穿刺和手术，同时避免漏诊恶性病变，最终实现乳腺结节的精准诊疗。