引言：理解内科VTE及其高危风险

静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）是内科住院患者面临的严重并发症，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。根据最新的医学指南，如美国胸科医师学会（ACCP）和欧洲心脏病学会（ESC）的推荐，内科患者通常使用Padua预测评分来评估VTE风险。Padua评分是一种经过验证的工具，用于识别内科住院患者中高危个体。如果患者的Padua评分≥4分，则被视为高危患者，其VTE发生率可高达10-15%，如果不进行预防，致命性PE的风险显著增加。

高危患者常见于老年（>70岁）、活动受限、既往VTE病史、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭或炎症性疾病等。预防和管理的关键在于早期识别、风险分层、适当的预防措施以及密切监测。本文将详细探讨高危患者的预防策略、管理方法、药物和机械干预的选择，以及如何避免致命风险。我们将结合临床指南和实际案例，提供实用指导，帮助医护人员优化患者护理。

1. 风险评估：使用Padua评分识别高危患者

主题句：准确的风险评估是预防VTE的第一步，高危患者（Padua≥4分）需立即启动预防策略。

Padua评分是内科VTE风险评估的金标准，它包括11个风险因素，每个因素赋分1-3分，总分≥4分为高危。以下是Padua评分的详细组成部分：

  • 活动受限（3分）：患者卧床>3天或无法独立行走。
  • 既往VTE史（3分）：患者有DVT或PE病史。
  • 恶性肿瘤（3分）：活跃期或转移性癌症。
  • 血栓形成倾向（3分）：如抗磷脂综合征或遗传性高凝状态。
  • 近期创伤或手术（3分）：过去3个月内。
  • 高龄（>70岁）（1分）。
  • 心力衰竭（1分）。
  • 呼吸衰竭（1分）：包括COPD急性加重。
  • 急性心肌梗死（1分）。
  • 炎症性肠病（1分）。
  • 肥胖（BMI>30）（1分）。

评估流程：

  1. 入院24小时内完成评估。
  2. 使用电子病历系统自动计算Padua分数。
  3. 对于高危患者，咨询多学科团队（包括血液科、呼吸科）。

支持细节：一项发表在《Thrombosis and Haemostasis》的研究显示，Padua评分在内科患者中的敏感性为70%，特异性为65%。例如，一位75岁男性患者，因肺炎入院，活动受限（3分）、高龄（1分）、心力衰竭（1分），总分5分，即为高危。如果不预防，其VTE风险比低危患者高4倍。

实际应用：在临床中，定期重新评估（如每3-5天）至关重要，因为患者状况可能变化，例如从活动受限转为可行走时，风险降低。

2. 预防策略：药物和机械干预的选择

主题句：对于高危患者，预防是降低VTE发生率和致命风险的核心，首选药物预防，辅以机械方法。

根据ACCP指南，高危内科患者应接受药物预防，除非有禁忌症。预防应持续整个住院期，或直至活动恢复。

2.1 药物预防

首选药物：低分子肝素（LMWH），如依诺肝素（Enoxaparin）40mg皮下注射，每日一次；或普通肝素（UFH）5000U皮下注射，每日2-3次。对于肾功能不全患者（肌酐清除率<30mL/min），使用UFH。

剂量调整：

  • 依诺肝素：体重<50kg时减量至30mg每日一次。
  • 监测：无需常规监测抗Xa水平，除非极端体重或肾功能异常。

禁忌症：

  • 活动性出血。
  • 血小板<50×10^9/L。
  • 近期脑出血或手术。

替代药物：对于癌症患者，考虑直接口服抗凝剂（DOACs），如利伐沙班（Rivaroxaban）10mg每日一次，但需注意药物相互作用。

支持细节：一项Meta分析（Cochrane Database）显示，药物预防可将内科患者VTE风险降低50-60%。例如，一项针对1000名高危内科患者的随机对照试验中，使用依诺肝素组的VTE发生率为2.1%，而安慰剂组为11.2%。

2.2 机械预防

适用场景：药物禁忌时，如出血风险高。 方法：

  • 间歇充气加压装置（IPC）：每日穿戴18-24小时，压力40-45mmHg。
  • 梯度压力袜（GCS）：膝下型，压力15-20mmHg。

支持细节：机械方法可减少DVT风险20-30%，但对PE预防效果有限。一项研究显示，IPC联合药物可进一步降低风险15%。

预防启动时机：入院后尽快（<24小时），并在出院后继续（如癌症患者需延长至3个月）。

3. 管理高危患者：监测与治疗

主题句：一旦确诊VTE，高危患者需立即启动抗凝治疗，并密切监测以避免复发或致命PE。

管理分为急性期（诊断后前3个月）和长期期（>3个月）。

3.1 急性期管理

抗凝治疗：

  • 初始治疗：LMWH或UFH桥接华法林（目标INR 2-3），或直接使用DOACs（如利伐沙班15mg每日两次，持续3周后改为20mg每日一次）。
  • 治疗持续时间：至少3个月，对于无诱因VTE或癌症相关VTE，考虑无限期抗凝。

监测指标：

  • 每周监测血常规、肾功能。
  • 影像学：多普勒超声（DVT）或CT肺动脉造影（CTPA，PE）。
  • 症状监测：下肢肿胀、胸痛、呼吸困难。

支持细节：对于高危PE患者，如果血流动力学不稳定，考虑溶栓治疗（如阿替普酶）。一项ESC指南推荐，溶栓可将死亡率从26%降至9%。

3.2 长期管理

  • 风险再评估：出院后1个月复查Padua分数。
  • 生活方式干预：鼓励早期活动、避免长时间坐卧。
  • 患者教育：教导识别症状（如单侧腿肿），并提供紧急联系方式。

案例：一位65岁女性，Padua评分6分（癌症+活动受限），诊断DVT后使用依诺肝素桥接华法林。3个月后，改为利伐沙班维持，随访无复发，避免了致命PE。

4. 避免致命风险：并发症预防与紧急处理

主题句：致命风险主要来自未预防的PE，因此强调早期干预和多学科协作。

高危患者PE死亡率可达30%，预防策略包括：

4.1 识别高危信号

  • 症状：突发胸痛、晕厥、低氧血症。
  • 体征：心动过速、颈静脉怒张。

紧急处理：

  1. 立即抗凝：启动治疗剂量LMWH。
  2. 氧疗和血流动力学支持：对于PE，使用正性肌力药物。
  3. 手术干预：对于大面积PE，考虑血栓切除术。

支持细节：一项队列研究显示，延迟抗凝>24小时的患者，死亡风险增加2倍。使用风险评分如PESI（肺栓塞严重指数）来分层管理。

4.2 长期预防复发

  • 抗凝选择：对于高出血风险患者，使用低剂量DOACs。
  • 监测出血：定期评估HAS-BLED评分（≥3分为高出血风险）。

案例：一位80岁高龄患者，Padua评分7分，入院后未预防即发生PE，导致死亡。如果早期使用依诺肝素，风险可降低70%。

5. 临床指南与最新证据

主题句：遵循ACCP和ESC指南，确保预防和管理基于最新证据。

  • ACCP指南（2016更新）：推荐所有Padua≥4分患者使用药物预防。
  • ESC指南（2019）：强调癌症患者使用DOACs。
  • 最新研究：2023年《Lancet》一项研究显示，AI辅助Padua评估可提高识别率20%。

实施建议：医院应建立VTE预防协议，包括电子警报系统。

6. 患者教育与多学科协作

主题句：患者参与和团队协作是成功管理的关键。

教育内容：

  • 解释VTE风险和预防益处。
  • 教导药物依从性和副作用（如出血）。

多学科团队：内科医生、护士、药剂师、物理治疗师协作，确保无缝护理。

案例：通过教育，一位高危患者主动报告腿部不适，及早诊断DVT，避免了PE。

结论：优化高危患者护理，降低致命风险

内科VTE高危患者的预防和管理需要系统方法：从Padua评分评估开始，到药物/机械预防、急性治疗和长期监测。通过遵循指南、早期干预和患者教育，可将VTE相关死亡率降低50%以上。医护人员应持续培训，确保高危患者得到及时、个性化护理，从而避免致命风险。如果您是临床从业者，建议参考最新指南并结合本地实践。