引言

留置胃管（Nasogastric Tube, NGT）是临床护理和医疗操作中常见且至关重要的技术，广泛应用于胃肠减压、营养支持、药物给予及洗胃等场景。由于其直接涉及患者消化道，操作不当可能引发误吸、黏膜损伤、甚至危及生命的并发症。因此，建立一套科学、严谨的评分标准对于规范操作流程、保障患者安全具有重要意义。本文将从插入前准备、插管操作、固定方法、拔管流程四个阶段，详细解析留置胃管的评分标准，并深入探讨关键点与常见误区。

一、 插入前准备（Pre-insertion Preparation）

评分权重：约20%

此阶段是操作成功的基础，往往被初学者忽视，却是资深护士得分的关键。

1. 评估与解释（Assessment & Explanation）

  • 关键点：
    • 核对身份：严格执行“三查七对”或“三查八对”。
    • 病情评估：检查鼻腔通畅度（有无鼻中隔偏曲、鼻息肉）、意识状态、吞咽反射及既往插管史。
    • 心理护理：用通俗易懂的语言向患者解释操作目的、过程及配合要点（如吞咽动作），取得合作。
  • 常见误区：
    • 忽视心理抗拒：未安抚患者情绪，导致患者紧张、喉头痉挛，增加插管难度。
    • 评估流于形式：未检查鼻腔，插管时遇阻力才发现鼻中隔严重偏曲，导致反复尝试，增加患者痛苦。

2. 用物准备（Material Preparation）

  • 关键点：
    • 胃管选择：根据患者年龄、病情选择合适型号（成人常用14-18Fr）。
    • 润滑剂：必须使用石蜡油等专用润滑剂，充分润滑胃管前端。
    • 听诊器与注射器：用于确认位置。
  • 常见误区：
    • 润滑不足：仅前端涂抹少量润滑剂，导致插入时摩擦力大，黏膜受损。
    • 忽略测试：未准备听诊器或未检查注射器是否通畅。

二、 插入操作流程（Insertion Procedure）

评分权重：约40%

这是核心环节，动作的规范性直接决定成功率和患者舒适度。

1. 体位与测量（Positioning & Measurement）

  • 关键点：
    • 体位：半卧位（床头抬高30-45°）或坐位，昏迷患者取去枕平卧位头偏向一侧。
    • 测量长度：采用“前额发际点至剑突”的距离（或耳垂经鼻尖至剑突），做好标记。
  • 常见误区：
    • 体位错误：平卧位易导致胃内容物反流误吸。
    • 测量不准：仅凭经验估计，导致胃管过深（进入气管或盘曲在胃底）或过浅（仅在食管）。

2. 插管手法（Insertion Technique）

  • 关键点：
    • 角度控制：插管时胃管应与面部垂直，沿鼻腔底部（下鼻道）缓慢插入。
    • 通过咽部：当胃管插入10-15cm（咽喉部）时，清醒患者应嘱其吞咽，顺势送入；昏迷患者则托起头部使下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度。
    • 阻力处理：遇阻力不可强行插入，应稍回撤并旋转胃管，或调整患者头部位置。
  • 常见误区：
    • 强行推进：这是最严重的错误，极易造成咽后壁黏膜损伤、出血，甚至误入气管。
    • 方向错误：胃管紧贴上鼻道，导致盘曲在鼻咽部。
    • 未利用吞咽：在患者未吞咽时盲目插入，导致胃管盘在口腔或折返。

三、 确认位置（Position Verification）

评分权重：约15%

这是绝对不能省略的“红线”步骤。 未确认位置前，严禁注入任何液体。

1. 抽吸法与气过水声

  • 关键点：
    • 回抽：连接注射器回抽，若能抽出胃液（胆汁、胃内容物）为金标准。
    • 听诊：快速注入10-20ml空气，同时在胃部（左上腹）听到气过水声。
  • 常见误区：
    • 仅凭感觉：仅凭患者无呛咳就判断在胃内（气管插管患者也可能无明显呛咳）。
    • 误判气泡：将回抽时的少量气泡误认为胃液。

2. pH值测定与影像学确认

  • 关键点：
    • pH试纸：pH值≤5.5通常提示在胃内（需排除药物干扰）。
    • X线检查：对于高风险患者（如误吸风险高、pH值不确定），X线是确认位置的“金标准”。
  • 常见误区：
    • 忽略药物影响：近期服用抑酸药导致pH升高，误判胃管不在胃内。
    • 影像学滞后：在未确认位置前已开始输注营养液，一旦误入气管后果不堪设想。

四、 固定方法（Fixation）

评分权重：约10%

固定不牢会导致胃管脱出，反复插管增加痛苦；固定过紧会导致鼻翼坏死。

1. 固定技巧

  • 关键点：
    • 双重固定：采用“工”字型或“H”型胶布固定于鼻翼及面颊部。
    • 减压装置：使用系带绕过耳廓固定于颈后，分担鼻部受力。
    • 清洁：固定前清洁鼻翼油脂，保证胶布粘性。
  • 常见误区：
    • 单点固定：仅固定在鼻翼，胃管易滑脱。
    • 胶布缠绕过紧：压迫鼻翼，导致局部血液循环受阻，引起压疮或坏死。
    • 未留余地：未在胃管末端预留活动长度，患者翻身时牵拉导致脱出。

五、 拔管操作（Removal）

评分权重：约10%

拔管时机不当或手法错误同样会引起并发症。

1. 拔管指征与准备

  • 关键点：
    • 指征：医嘱停止留置、胃管堵塞无法疏通、胃管老化需更换。
    • 解释：告知患者拔管步骤，缓解紧张。
  • 常见误区：
    • 未夹管：拔管前未夹闭胃管，导致拔管瞬间管内液体流入气管引起呛咳、误吸。

2. 拔管手法

  • 关键点：
    • 动作：动作轻柔、迅速。
    • 时机：嘱患者深呼吸，在呼气末（食管松弛时）屏气并快速拔出。
    • 拔管后处理：清洁口鼻部胶布痕迹，观察有无并发症。
  • 常见误区：
    • 负压拔管：未夹闭胃管形成负压，拔管时损伤黏膜。
    • 拔管过慢：犹豫不决，增加患者恶心、不适感。

六、 常见并发症及预防（Complications & Prevention）

为了更直观地理解评分标准中的“安全”维度，我们总结以下表格：

并发症 常见原因 预防措施（评分点）
误吸 位置未确认即注液；平卧位插管；拔管前未夹管。 严格确认位置；半卧位；拔管前夹闭。
鼻黏膜损伤 动作粗暴；反复插管；固定过紧。 充分润滑；熟练操作；定时松解胶布。
导管脱出/移位 固定不牢；患者躁动；翻身牵拉。 双重固定；系带减压；标记外露长度。
食管/胃黏膜糜烂 长期留置压迫；胃管过粗。 选择合适型号；定期评估拔管必要性。

七、 总结

留置胃管操作看似简单，实则蕴含着深厚的解剖学、生理学及护理学原理。在临床考核与实际操作中，“评估-沟通-规范操作-严格确认-妥善固定-安全拔除”是贯穿始终的逻辑链条。

核心建议：

  1. 宁慢勿错：插管遇阻力时，切忌暴力推进，应先回撤旋转再试。
  2. 确认为王：任何液体输注前，必须通过至少两种方法确认在胃内。
  3. 人文关怀：全程关注患者感受，良好的沟通能显著降低操作难度。

遵循上述评分标准与关键点，不仅能提高操作成功率，更能最大程度地保障患者的生命安全。