引言：急性胸痛应急演练的重要性与目标

急性胸痛是急诊医学中最常见且最具挑战性的症状之一，它可能源于多种潜在的致命疾病，如急性心肌梗死（AMI）、肺栓塞、主动脉夹层或气胸等。根据世界卫生组织（WHO）和美国心脏协会（AHA）的数据，全球每年有数百万患者因胸痛就诊，其中约20%-30%的病例可能发展为严重心血管事件。如果处理不当，延误诊断或治疗，可能导致不可逆的损伤甚至死亡。因此，开展急性胸痛应急演练（Emergency Drill）是医疗机构提升应急响应能力的关键环节。这种演练模拟真实临床场景，帮助医护人员熟悉从症状识别到多科室协作的全流程，优化决策路径，减少“门-球时间”（Door-to-Balloon Time，指患者入院到球囊扩张的时间，理想目标为90分钟内）。

本篇文章将详细解析一个完整的急性胸痛应急演练剧本，从症状识别开始，到多科室协作救治场景模拟，再到关键决策点分析。我们将以一个典型的模拟病例为基础：一名55岁男性患者，突发胸骨后压榨性疼痛，放射至左臂，伴出汗和呼吸困难，疑似急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。剧本设计为时长约60-90分钟的演练，涉及急诊科、心内科、影像科、检验科和护理团队。通过这个剧本，读者可以学习如何在高压环境下进行快速评估、诊断和协作，确保患者安全。

演练的目标包括：

  • 提升一线医护人员对胸痛症状的敏感性和识别能力。
  • 强化多科室沟通与协作，避免信息孤岛。
  • 分析关键决策点，优化流程以符合国际指南（如AHA/ACC指南）。
  • 通过模拟真实场景，减少实际临床中的错误率。

接下来，我们将分阶段展开剧本详解，每个阶段包括场景描述、角色分工、行动步骤和关键决策点分析。剧本采用标准医疗模拟格式，便于实际演练时使用。

第一阶段：症状识别与初步评估（0-5分钟）

场景描述

演练起点：急诊科分诊台。患者（由模拟人或演员扮演）由家属陪同进入急诊室，主诉“突发胸痛30分钟”。环境设置为模拟急诊室，配备基本监护设备（如心电监护仪、血压计）。分诊护士需在患者到达后立即进行初步评估。

角色分工

  • 分诊护士：负责快速识别和分诊。
  • 患者：表现出典型症状，如捂胸、出汗、焦虑。
  • 家属：提供病史（如高血压史、吸烟史）。

行动步骤

  1. 接待与主诉采集（1分钟）：护士询问：“您哪里痛？什么时候开始的？痛的性质是什么？”患者描述：胸骨后压榨性疼痛，持续30分钟，放射至左臂和下颌，伴恶心、出汗。护士记录“胸痛三联征”：位置、性质、放射。
  2. 生命体征快速测量（1分钟）：测量血压（160/100 mmHg）、心率（110 bpm）、呼吸（24次/分）、血氧饱和度（94%）。使用脉搏血氧仪监测。
  3. 初步风险评估（2分钟）：应用“胸痛评估工具”（如HEART评分或TIMI评分）。护士计算：病史（高危，1分）、心电图（待查，0分）、年龄（>65岁，0分，但患者55岁，0分）、风险因素（高血压、吸烟，2分）、肌钙蛋白（待查，0分）。总分>3分，提示高风险，立即呼叫医生。
  4. 分诊决策（1分钟）：护士标记为“红色”（紧急），引导患者至抢救室，同时通知急诊医生和心电图技师。

关键决策点分析

  • 决策点1：症状识别阈值。护士必须区分非心源性胸痛（如胃食管反流）和心源性。关键：如果疼痛持续>10分钟且伴出汗/放射，立即视为STEMI疑似。错误决策：忽略放射痛，导致延误。正确：使用“FAST”原则（Face/Arm/Speech/Time）辅助识别，类似于卒中评估，但针对胸痛。
  • 决策点2：分诊优先级。基于ESI（急诊严重指数）分级，胸痛患者优先级为1级（立即抢救）。分析：延误分诊可增加死亡风险20%。演练中，护士需在2分钟内完成评估，模拟真实高压环境。
  • 潜在风险与优化：如果护士未测量血压，可能漏诊高血压危象。优化：培训中强调“ABC”（Airway, Breathing, Circulation）初步评估。

此阶段模拟强调“时间就是心肌”，任何延误都可能导致心肌坏死面积扩大。

第二阶段：急诊医生介入与初步诊断（5-15分钟）

场景描述

患者进入抢救室，急诊医生接手。环境：抢救室配备除颤仪、监护仪和急救车。医生需快速完成病史、体格检查和初步诊断。

角色分工

  • 急诊医生：主导评估和决策。
  • 护士：协助操作（如建立静脉通路）。
  • 心电图技师：准备ECG检查。

行动步骤

  1. 病史与体格检查（3分钟）：医生询问详细病史（既往冠心病、糖尿病、家族史）。体格检查：听诊心肺（无杂音）、触诊脉搏（规则）、检查皮肤（湿冷）。患者疼痛评分8/10。
  2. 心电图（ECG）检查（2分钟）：立即行12导联ECG。模拟结果：ST段抬高（II、III、aVF导联），提示下壁STEMI。医生解读：符合AMI诊断标准。
  3. 实验室检查启动（3分钟）：抽血查肌钙蛋白（cTnI）、CK-MB、血常规、凝血功能。护士建立两条静脉通路（18G），给予阿司匹林300mg嚼服（抗血小板）。
  4. 初步诊断与风险分层（2分钟）：医生诊断“疑似STEMI”，计算GRACE评分（年龄、心率、血压等），预测院内死亡风险>5%，决定溶栓或PCI（经皮冠状动脉介入）。

关键决策点分析

  • 决策点1：ECG获取时间。指南要求ECG在10分钟内完成。关键：如果ECG显示ST抬高>1mm，立即启动STEMI流程。错误：等待肌钙蛋白结果，导致延误。分析：每延误30分钟，死亡风险增加7.5%。演练中，医生需模拟快速解读ECG（使用标准模板）。
  • 决策点2：抗血小板/抗凝决策。立即给予阿司匹林和肝素（如果无禁忌）。关键：评估出血风险（如既往溃疡史）。优化：使用电子决策支持工具模拟计算。
  • 决策点3：溶栓 vs. PCI。如果医院有导管室，优先PCI（门-球时间<90min）。如果无，考虑溶栓（tPA）。决策依据：症状发作时间<12小时，无溶栓禁忌（如近期手术）。分析：溶栓出血风险1%-2%，PCI再通率>90%。

此阶段强调“黄金10分钟”原则，确保ECG和初步治疗不延误。

第三阶段：多科室协作与影像/检验支持（15-30分钟）

场景描述

患者稳定后，进入多科室协作阶段。环境：急诊室与影像科、检验科联动，使用医院信息系统（HIS）或对讲机沟通。

角色分工

  • 急诊医生：协调团队。
  • 心内科医生：远程或现场会诊。
  • 影像技师：准备CT或超声。
  • 检验科：快速报告结果。
  • 护理团队：持续监护。

行动步骤

  1. 心内科会诊（5分钟）：急诊医生通过电话或系统呼叫心内科：“疑似STEMI，ECG示ST抬高，需PCI会诊。”心内科医生确认，准备导管室。
  2. 影像检查（10分钟）：如果ECG不典型，行胸部CT排除肺栓塞或夹层。模拟：CT显示无夹层，确认STEMI。超声心动图（床旁）显示室壁运动异常。
  3. 检验结果反馈（5分钟）：检验科报告肌钙蛋白升高（>0.04 ng/mL），确认心肌损伤。护士监测心律（潜在室颤风险）。
  4. 团队沟通（5分钟）：使用SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）格式沟通。例如，急诊医生：“S: STEMI疑似；B: 55岁男，高血压史；A: ECG阳性，肌钙蛋白升；R: 立即转运导管室。”

关键决策点分析

  • 决策点1：多科室沟通效率。关键：使用标准化工具如SBAR，避免信息丢失。错误：口头传达错误，导致导管室延误。分析：协作失误占医疗错误30%，演练中模拟对讲机故障，训练备用沟通（如面对面）。
  • 决策点2：影像选择。ECG典型时无需CT，避免辐射和延误。决策依据：如果疼痛放射至背部，优先CT排除夹层。优化：整合AI辅助影像解读模拟。
  • 决策点3：检验优先级。肌钙蛋白为金标准，但需快速（<60min）。如果结果延迟，医生可基于ECG继续治疗。分析：假阴性风险5%，需结合临床。

此阶段突出“团队即生命线”，模拟沟通障碍以提升韧性。

第四阶段：转运与导管室准备（30-45分钟）

场景描述

患者从急诊转运至导管室。环境：模拟转运路径，包括电梯和走廊。

角色分工

  • 转运团队：急诊医生、护士、护工。
  • 导管室团队：心内科医生、技师。

行动步骤

  1. 转运准备（5分钟）：给予吗啡镇痛、硝酸甘油（收缩压>90mmHg）。监护仪持续监测，准备除颤仪。
  2. 转运过程（10分钟）：平稳转运，护士报告生命体征变化。模拟：途中患者心率升至130 bpm，给予β阻滞剂。
  3. 导管室接收（5分钟）：导管室团队准备器械（导管、球囊）。医生讨论知情同意（家属签字）。

关键决策点分析

  • 决策点1：转运安全。关键：维持生命体征稳定，避免心律失常。决策：如果血压下降，暂停转运。分析：转运风险包括室颤，发生率1%-5%。优化：使用模拟人训练心肺复苏。
  • 决策点2：知情同意。时间紧迫，但需法律合规。如果家属不在，医生可基于“紧急例外”决策。分析：延误同意可导致纠纷。

第五阶段：导管室治疗与术后监护（45-60分钟+）

场景描述

导管室内行PCI。环境：模拟手术台、X光机。

角色分工

  • 心内科医生：主刀。
  • 技师：操作设备。
  • 麻醉师：镇静。

行动步骤

  1. PCI过程（20分钟）：穿刺桡动脉，造影显示右冠闭塞，植入支架。模拟操作：使用代码模拟导管路径。 “`python

    模拟PCI决策逻辑（伪代码，用于演练培训）

    def pci_decision(ecg_st_elevation, symptom_duration, risk_factors): if ecg_st_elevation and symptom_duration < 12:

       if risk_factors['hypertension'] or risk_factors['diabetes']:
       return "立即PCI，门-球时间目标<90min"
   else:
       return "考虑溶栓"

    else:

       return "进一步评估"

# 示例调用 patient_data = {‘ecg_st_elevation’: True, ‘symptom_duration’: 2, ‘risk_factors’: {‘hypertension’: True}} print(pci_decision(**patient_data)) # 输出: 立即PCI，门-球时间目标<90min “` 此伪代码用于培训医生逻辑判断，实际中使用医院软件。

  1. 术后监护（15分钟）：返回ICU，监测出血、心律。给予双抗血小板治疗。

关键决策点分析

  • 决策点1：PCI时机。门-球时间<90min是核心指标。错误：如果导管室占用，考虑转运至上级医院。分析：每延误15分钟，死亡率升10%。
  • 决策点2：并发症处理。如出血或再闭塞，决策使用鱼精蛋白逆转肝素。优化：模拟并发症场景。

第六阶段：演练总结与关键决策点综合分析

场景描述

演练结束，团队 debrief。环境：会议室。

行动步骤

  1. 回顾时间线：从入院到PCI总时间<60min。
  2. 绩效评估：使用清单检查（如ECG时间、沟通效率）。
  3. 反馈循环：讨论改进，如加强护士ECG培训。

综合关键决策点分析

  • 整体决策框架：采用“ABCDE”流程（Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure）扩展为胸痛专用。决策树：症状→ECG→肌钙蛋白→影像→治疗。
  • 常见错误与优化：
    • 错误：忽略非典型症状（女性或糖尿病患者）。优化：全员培训“沉默缺血”识别。
    • 错误：科室间推诿。优化：建立胸痛中心（Chest Pain Center）标准化协议。
    • 数据支持：根据中国胸痛中心联盟，规范演练可将STEMI死亡率从10%降至5%。
  • 决策点量化：使用流程图分析（见下表简化）。
决策阶段 关键决策 时间目标 风险分析 优化建议
症状识别 分诊优先级 <2min 延误分诊增死亡7.5% FAST原则培训
初步诊断 ECG解读 <10min 假阴性5% AI辅助工具
协作 会诊沟通 <5min 信息丢失30% SBAR标准化
治疗 PCI时机 <90min 每15min增死亡10% 导管室预留

通过此演练，医疗机构可显著提升救治效率。建议每年至少开展2次此类演练，结合真实病例反馈迭代。

结语：从演练到临床实践的转化

急性胸痛应急演练不仅是技能训练，更是团队文化的塑造。从症状识别的敏锐度，到多科室协作的无缝衔接，再到关键决策的科学性，每一步都关乎生命。通过本剧本的全流程模拟，医护人员能在安全环境中反复练习，最终转化为临床中的高效救治。记住，成功的演练不在于完美无缺，而在于发现并解决问题。鼓励读者根据本地医院条件调整剧本，并参考最新指南（如2023 ESC胸痛指南）持续优化。如果您是医疗管理者，可将此作为培训模板，提升整体应急水平。