引言
格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale, GCS）是急诊医学和神经外科领域最广泛使用的评估工具之一，用于客观评估患者的意识水平。自1974年由格拉斯哥大学的Teasdale和Jennett教授提出以来，GCS已成为创伤评估的金标准。在急诊创伤中，准确的GCS评分对判断颅脑损伤严重程度、指导治疗决策和预测预后至关重要。然而，临床实践中常因各种因素导致评分偏差，影响诊疗效果。本文将通过详细案例分析，深度解析GCS在急诊创伤中的应用，并揭示常见误区及规避策略。
1. GCS评分的基本原理与结构
1.1 GCS的三大评估维度
GCS评分基于三个独立的维度进行评估：睁眼反应（Eye opening, E）、语言反应（Verbal response, V）和运动反应（Motor response, M）。每个维度有不同等级的反应，分别赋予相应分数，总分范围为3-15分。
睁眼反应（E）：评估患者对刺激的觉醒能力。
- 4分：自动睁眼（Spontaneous）
- 3分：呼唤睁眼（To sound）
- 2分：刺痛睁眼（To pressure）
- 1分：无反应（None）
**语言反应（V）：评估患者的思维清晰度和语言表达能力。
- 5分：定向力正常（Oriented）
- 4分：对话混乱（Confused）
- 3分：说出不恰当单词（Inappropriate words）
- 2分：发出无法理解的声音（Incomprehensible sounds）
- 1分：无反应（None）
**运动反应（M）：评估患者对指令或刺激的肢体反应。
- 6分：服从指令（Obeys commands）
- 5分：刺痛定位（Localizing）
- 4分：刺痛躲避（Normal flexion）
- 3分：异常屈曲（Abnormal flexion）
- 2分：伸展反应（Extension）
- 1分：无反应（None）
1.2 评分解读与临床意义
GCS总分将意识障碍分为轻度（13-15分）、中度（9-12分）和重度（3-8分）。其中，GCS≤8分定义为昏迷，通常需要气管插管保护气道。在急诊创伤中，GCS评分是决定是否进行头部CT扫描、是否需要神经外科干预的重要依据。例如，对于GCS≤8分的严重颅脑损伤患者，指南推荐立即进行头部CT扫描并准备可能的手术干预。
2. GCS在急诊创伤中的临床应用
2.1 创伤评估流程中的GCS
在急诊创伤的初级评估（ABCDE）中，GCS是评估“Disability”（神经系统功能）的核心工具。标准流程包括：
- 快速评估气道、呼吸和循环：确保患者生命体征稳定。
- GCS评分：在患者稳定后立即进行，记录为“E_V_M=总分”（如E2V3M5=10分）。
- 瞳孔检查：观察瞳孔大小、对称性和对光反射。
- 简要神经系统检查：评估肢体肌力、感觉等。
案例1：多发伤患者的GCS评估
患者，男性，35岁，车祸致头部、胸部和下肢受伤。现场急救人员报告患者意识模糊，能睁眼但无法言语，对疼痛刺激有躲避反应。急诊医师接诊时，首先确保气道通畅（Airway），检查呼吸频率18次/分，氧饱和度95%，血压110/70mmHg。然后进行GCS评估：
- 睁眼反应：患者能自动睁眼（E4）。
- 语言反应：患者能说出单词但无法组成句子，如“痛”、“头”，评为V3（说出不恰当单词）。
- 运动反应：对疼痛刺激（如压指甲）能定位疼痛部位（如用手推开），评为M5。
- 总分：E4V3M5=12分。
结合瞳孔检查（双侧等大等圆，对光反射灵敏），初步判断为中度颅脑损伤（GCS 9-12分）。立即安排头部CT扫描，结果显示脑挫裂伤和少量硬膜下血肿。由于GCS>8分，暂不需要气管插管，但收入神经外科ICU密切监测。该案例显示，GCS评分帮助快速分诊，指导进一步影像学检查和治疗决策。
2.2 动态监测GCS的重要性
在急诊创伤中，GCS不是静态的，需动态监测以发现病情恶化。例如，对于颅内血肿患者，GCS下降可能预示脑疝形成。
案例2：GCS动态变化预警脑疝
患者，女性，28岁，骑自行车摔倒致头部着地，现场GCS14分（E4V4M6），仅轻微头痛。急诊观察期间，患者出现呕吐，GCS降至10分（E3V3M4）。医师立即复查头部CT，发现硬膜外血肿扩大，中线移位>5mm。紧急行开颅血肿清除术，术后GCS恢复至15分。此案例强调，即使初始GCS较高，也需每15-30分钟监测一次，尤其对于有颅内出血风险的患者。
3. GCS评分的常见误区及规避策略
尽管GCS简单易用，但临床中常因各种因素导致评分不准确。以下分析常见误区，并提供规避策略。
3.1 误区一：忽略患者基础状态的影响
问题描述：患者原有语言障碍、听力障碍或肢体残疾，会影响GCS评估的准确性。例如，失语症患者可能无法正确评估语言反应。
案例3：语言障碍患者的误评
患者，男性，65岁，既往有脑梗死后失语症，因跌倒致颅骨骨折。急诊医师评估时，患者能睁眼（E4），但无法言语（V1），对指令无反应（M1），评分为E4V1M1=6分，误判为重度昏迷。然而，患者实际能通过点头/摇头交流，肢体能服从指令（如抬手）。正确评估应考虑基础状态，使用辅助沟通方式（如图片、手势）重新评估，实际GCS可能为E4V4M6=14分。此误区导致不必要的插管和过度治疗。
规避策略：
- 详细询问病史，了解患者基础神经功能。
- 对于语言/听力障碍者，使用非语言方式评估运动反应。
- 记录时注明“基础状态影响评分”（如“失语症患者，V评分受限”）。
3.2 误区二：镇静剂或酒精干扰
问题描述：急诊创伤患者常因疼痛或躁动使用镇静剂（如咪达唑仑）或有酒精中毒，导致GCS评分人为降低。
案例4：酒精中毒掩盖真实GCS
患者，男性，40岁，酒后驾车事故，GCS评分E2V2M3=7分，显示昏迷。但血酒精浓度高达250mg/dL。医师未考虑酒精影响，直接行气管插管。后续解毒后GCS恢复至15分，无颅脑损伤。此案例显示，镇静/中毒状态下GCS可能低估意识水平。
规避策略：
- 询问目击者或家属患者是否使用镇静剂或饮酒。
- 等待药物/酒精代谢后重新评估（如使用氟马西尼拮抗苯二氮卓类）。
- 记录时注明“受镇静剂/酒精影响”。
3.3 误区三：疼痛刺激不当
问题描述：疼痛刺激强度不足或过度，导致运动反应评分偏差。例如，仅轻压指甲可能无法诱发躲避反应，而过度疼痛可能导致异常屈曲。
案例5：疼痛刺激不足导致低估
患者，女性，22岁，车祸后GCS评分E4V5M4=13分（仅压指甲测试）。但进一步使用“压眶”（supraorbital pressure）刺激后，患者出现定位反应（M5），实际GCS为E4V5M5=14分。初始低估可能导致遗漏轻度脑损伤。
规避策略：
- 使用标准疼痛刺激方法：中心刺激（压眶、压胸骨）优于外周（压指甲）。
- 从外周渐进至中心刺激，避免过度刺激。
- 多次评估取平均值。
3.4 误区四：忽略气道干预对评分的影响
问题描述：气管插管患者无法评估语言反应（V），常默认V1分，但实际可能有意识。
案例6：插管患者的V评分错误
患者，男性，50岁，严重多发伤，GCS E1V1M3=5分，立即插管。但插管后患者能睁眼（E4），对指令有运动反应（M6），但V无法评估。正确记录应为“E4VtM6”（Vt表示插管），总分无法计算，但意识状态良好。此误区导致对患者意识水平的误解。
规避策略：
- 插管患者V评分记为“t”（tube），不计入总分，报告为“GCS=E4VtM6”。
- 通过睁眼和运动反应评估意识。
- 避免默认V1分。
3.5 误区五：评分者间差异
问题描述：不同医护人员对同一患者的GCS评分可能不一致，尤其在语言和运动反应的细微差别上。
规避策略：
- 定期培训，使用标准化案例练习。
- 多人评估取共识。
- 使用视频记录评估过程供回顾。
4. 优化GCS使用的建议
4.1 结合其他评估工具
GCS虽重要，但应结合瞳孔反射、颅内压监测和影像学结果综合判断。例如，对于GCS 9-12分患者，若瞳孔异常，需立即CT扫描。
4.2 电子化记录与AI辅助
现代急诊系统可集成GCS计算器，减少人为错误。AI工具可分析患者反应视频，辅助评分，但需临床验证。
4.3 持续教育与质量控制
医院应建立GCS评分审核机制，定期回顾误评案例，提升团队一致性。
结论
格拉斯哥昏迷评分法是急诊创伤评估的基石，但其准确性受多种因素影响。通过案例分析，我们看到正确应用GCS能显著改善患者预后，而常见误区如忽略基础状态、镇静干扰等则可能导致误诊。临床医师需掌握GCS的核心原则，动态监测并结合多维度评估，以提升急诊创伤救治水平。未来，随着技术进步，GCS的应用将更加精准和高效。
参考文献
- Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84.
- Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 2016.
- Green SM. Cheer up, the Glasgow Coma Scale is not that bad. Ann Emerg Med. 2016;67(2):243-245.
- 中国颅脑创伤诊治指南. 中华神经外科杂志, 2015.