化疗是治疗癌症的重要手段之一，但其副作用之一是可能对肝脏造成损伤。肝脏是人体重要的代谢和解毒器官，化疗药物在体内代谢过程中可能加重肝脏负担，导致肝功能异常。因此，化疗期间定期监测肝功能并正确解读评分至关重要。本文将详细解读化疗期间常见的肝功能评分指标，分析其临床意义，并提供具体的应对策略，帮助患者和医护人员更好地管理化疗期间的肝功能问题。

一、化疗期间肝功能监测的重要性

化疗药物主要通过肝脏代谢，部分药物或其代谢产物可能直接损伤肝细胞，引起肝功能异常。常见的肝功能损伤类型包括肝细胞损伤、胆汁淤积和混合型损伤。若不及时发现和处理，肝功能异常可能影响化疗的顺利进行，甚至导致化疗中断或剂量调整，进而影响治疗效果。因此，化疗期间定期监测肝功能是保障治疗安全的重要环节。

1.1 肝功能监测的常规指标

化疗期间通常监测以下肝功能指标：

  • 谷丙转氨酶（ALT）：主要存在于肝细胞中，肝细胞损伤时释放入血，是反映肝细胞损伤的敏感指标。
  • 谷草转氨酶（AST）：存在于肝细胞、心肌细胞等，肝细胞损伤时也会升高，但特异性不如ALT。
  • 碱性磷酸酶（ALP）：主要反映胆管系统功能，胆汁淤积时升高。
  • γ-谷氨酰转移酶（GGT）：对胆汁淤积和酒精性肝损伤敏感，常与ALP同时升高。
  • 总胆红素（TBIL）：反映胆汁排泄功能，升高提示胆汁淤积或肝细胞损伤。
  • 白蛋白（ALB）：由肝脏合成，反映肝脏合成功能，长期肝损伤时降低。
  • 凝血酶原时间（PT）：反映肝脏合成凝血因子的能力，延长提示肝功能严重受损。

1.2 监测频率

化疗期间肝功能监测的频率因化疗方案和患者基础肝功能而异。通常：

  • 基线评估：化疗开始前必须全面评估肝功能。
  • 常规监测：每1-2个化疗周期监测一次。
  • 高风险患者：对于既往有肝病史、使用肝毒性药物或化疗方案肝毒性较高的患者，需增加监测频率（如每周一次）。

二、肝功能评分解读

肝功能评分通常基于上述指标的异常程度进行分级。临床上常用Child-Pugh评分和MELD评分评估肝功能，但化疗期间更常用的是根据实验室指标的异常程度进行分级，例如美国国家癌症研究所（NCI）的常见不良反应事件标准（CTCAE）分级。

2.1 CTCAE分级标准

CTCAE是评估化疗相关不良反应的常用标准，肝功能异常的分级如下：

指标 1级（轻度） 2级（中度） 3级（重度） 4级（危及生命） 5级（死亡）
ALT/AST >ULN~3×ULN >3×ULN~10×ULN >10×ULN >20×ULN 死亡
ALP >ULN~2.5×ULN >2.5×ULN~5×ULN >5×ULN~10×ULN >10×ULN 死亡
TBIL >ULN~1.5×ULN >1.5×ULN~3×ULN >3×ULN~10×ULN >10×ULN 死亡

注：ULN（Upper Limit of Normal）为正常值上限。

2.2 具体解读示例

假设某患者化疗期间的肝功能检测结果如下：

  • ALT：120 U/L（ULN为40 U/L，即3×ULN）
  • AST：100 U/L（ULN为40 U/L，即2.5×ULN）
  • ALP：200 U/L（ULN为120 U/L，即1.67×ULN）
  • TBIL：25 μmol/L（ULN为17 μmol/L，即1.47×ULN）

解读：

  • ALT：3×ULN，属于2级肝损伤（中度）。
  • AST：2.5×ULN，属于1级肝损伤（轻度）。
  • ALP：1.67×ULN，属于1级肝损伤（轻度）。
  • TBIL：1.47×ULN，属于1级肝损伤（轻度）。

综合判断，该患者主要表现为ALT升高，提示肝细胞损伤，分级为2级。需根据化疗方案和患者情况决定是否调整化疗。

2.3 不同化疗药物的肝毒性特点

不同化疗药物对肝脏的影响不同，了解其特点有助于针对性监测和应对：

  • 蒽环类药物（如阿霉素）：肝毒性较低，但可能引起脂肪肝。
  • 铂类药物（如顺铂）：肝毒性较小，但可能引起胆汁淤积。
  • 紫杉类药物（如紫杉醇）：肝毒性中等，可能引起肝细胞损伤和胆汁淤积。
  • 烷化剂（如环磷酰胺）：肝毒性较低，但大剂量时可能引起肝静脉闭塞病（VOD）。
  • 抗代谢药物（如甲氨蝶呤）：肝毒性较高，可引起肝纤维化和肝硬化。
  • 靶向药物（如索拉非尼）：肝毒性较高，可能引起肝细胞损伤和胆汁淤积。

三、化疗期间肝功能异常的应对策略

化疗期间肝功能异常的处理原则是：根据肝功能分级、化疗方案和患者整体情况，采取个体化措施，包括调整化疗方案、使用保肝药物、支持治疗等。

3.1 根据肝功能分级调整化疗方案

根据CTCAE分级，化疗方案的调整建议如下：

分级 处理建议
1级 继续化疗，密切监测肝功能。
2级 暂停化疗，使用保肝药物，待肝功能恢复至1级或基线水平后继续化疗。
3级 暂停化疗，积极保肝治疗，待肝功能恢复至2级或以下后，考虑减量或更换化疗方案。
4级 立即停止化疗，积极抢救，必要时请肝病科会诊。

示例：上述患者ALT为2级（3×ULN），建议暂停化疗，使用保肝药物，监测肝功能每周一次，待ALT降至1级（×ULN）后继续化疗。

3.2 保肝药物的选择与使用

保肝药物是化疗期间肝功能异常的常用辅助治疗，需根据肝损伤类型选择：

  • 肝细胞损伤型：以ALT/AST升高为主，可选用：
    • 甘草酸制剂（如异甘草酸镁）：抗炎、保护肝细胞膜。
    • 还原型谷胱甘肽：抗氧化、解毒。
    • 多烯磷脂酰胆碱：修复肝细胞膜。
  • 胆汁淤积型：以ALP/GGT/TBIL升高为主，可选用：
    • 熊去氧胆酸：促进胆汁排泄。
    • 腺苷蛋氨酸：改善胆汁淤积。
  • 混合型：可联合使用上述药物。

使用示例：

  • 患者ALT升高（肝细胞损伤型），可给予异甘草酸镁注射液150 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每日一次，连续7-14天。
  • 同时，口服还原型谷胱甘肽片，每次0.4 g，每日三次。

3.3 支持治疗与生活方式调整

  • 营养支持：保证充足蛋白质和维生素摄入，避免高脂饮食，减轻肝脏负担。
  • 避免肝毒性药物：化疗期间避免使用其他肝毒性药物（如某些抗生素、抗真菌药）。
  • 戒酒：酒精可加重肝损伤，化疗期间必须戒酒。
  • 休息与活动：保证充足休息，避免过度劳累，适当活动促进代谢。

3.4 特殊情况的处理

  • 肝功能持续不恢复：若肝功能异常持续超过2周，需进一步检查（如肝脏超声、CT、病毒学检查等），排除其他肝病（如病毒性肝炎、脂肪肝等）。
  • 肝功能严重受损：若出现肝衰竭迹象（如凝血功能障碍、肝性脑病），需立即转至肝病科或重症监护室治疗。

四、案例分析

案例1：乳腺癌患者化疗期间肝功能异常

患者信息：女性，52岁，乳腺癌术后，接受AC-T方案（阿霉素+环磷酰胺序贯紫杉醇）化疗。 化疗前肝功能：ALT 25 U/L，AST 20 U/L，ALP 80 U/L，TBIL 10 μmol/L。 化疗第2周期后：ALT 150 U/L（3.75×ULN），AST 100 U/L（2.5×ULN），ALP 120 U/L（1.5×ULN），TBIL 15 μmol/L（0.88×ULN）。 解读：ALT升高至2级，AST轻度升高，提示肝细胞损伤。 处理：

  1. 暂停化疗，给予异甘草酸镁注射液150 mg/d静脉滴注，还原型谷胱甘肽片0.4 g tid口服。
  2. 每周监测肝功能，1周后ALT降至100 U/L（2.5×ULN），2周后降至60 U/L（1.5×ULN）。
  3. 肝功能恢复至1级后，继续原化疗方案，后续周期每周监测肝功能，未再出现严重异常。

案例2：肝癌患者化疗期间肝功能异常

患者信息：男性，65岁，肝癌，接受索拉非尼靶向治疗（非化疗，但肝毒性类似）。 治疗前肝功能：ALT 40 U/L，AST 35 U/L，ALP 100 U/L，TBIL 18 μmol/L。 治疗1个月后：ALT 200 U/L（5×ULN），AST 150 U/L（3.75×ULN），ALP 250 U/L（2.5×ULN），TBIL 30 μmol/L（1.76×ULN）。 解读：ALT和ALP均升高至2级，提示混合型肝损伤。 处理：

  1. 暂停索拉非尼，给予熊去氧胆酸250 mg tid口服，异甘草酸镁注射液150 mg/d静脉滴注。
  2. 每周监测肝功能，2周后ALT降至120 U/L（3×ULN），ALP降至180 U/L（1.5×ULN）。
  3. 肝功能恢复至2级以下后，索拉非尼减量至原剂量的75%继续治疗，后续肝功能稳定。

五、预防化疗期间肝功能异常的措施

预防胜于治疗，化疗期间可通过以下措施降低肝功能异常风险：

  1. 化疗前全面评估：包括肝功能、病毒学检查（乙肝、丙肝）、肝脏影像学等，识别高风险患者。
  2. 个体化化疗方案：对于肝功能基础较差的患者，选择肝毒性较小的药物或调整剂量。
  3. 预防性使用保肝药物：对于高风险患者，可在化疗同时预防性使用保肝药物。
  4. 定期监测：严格按照监测频率进行肝功能检查，早期发现异常。
  5. 患者教育：告知患者肝功能异常的症状（如乏力、黄疸、食欲不振等），出现症状及时就医。

六、总结

化疗期间肝功能评分的解读与应对是保障化疗安全的重要环节。通过定期监测肝功能指标，根据CTCAE分级评估肝损伤程度，并采取相应的调整化疗方案、保肝药物治疗和支持治疗等措施，可以有效管理肝功能异常，确保化疗的顺利进行。患者和医护人员应密切合作，个体化处理，以达到最佳治疗效果。

参考文献：

  1. National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 5.0. 2017.
  2. 中华医学会肝病学分会. 药物性肝损伤诊治指南. 中华肝脏病杂志, 2015, 23(11): 810-820.
  3. 中华医学会肿瘤学分会. 中国肿瘤化疗相关肝损伤防治专家共识. 中华肿瘤杂志, 2020, 42(10): 781-788.