引言：急诊室的生死时速

急诊室是医院中最紧张、最不可预测的战场之一。在这里，每一秒都可能决定生死，每一个决策都承载着巨大的责任。脑出血作为一种高致死率、高致残率的急症，其救治过程更是对医护团队专业能力、协作效率和心理素质的终极考验。本文将通过一个高度还原的真实情景剧本，详细展示护士在脑出血急救中的关键角色、面临的决策挑战以及如何在高压环境下进行高效协作。剧本基于真实的临床案例和急救流程，旨在为医护人员提供宝贵的实战参考，同时让公众更深入地理解急诊医疗的复杂性与重要性。

第一部分：情景设定与患者背景

场景描述

时间：晚上10点15分
地点：某三甲医院急诊抢救室
环境：抢救室灯火通明，监护仪发出规律的滴答声，空气中弥漫着消毒水的味道。护士站电话铃声突然响起，打破了短暂的宁静。

患者信息

  • 姓名：张先生，52岁
  • 主诉：突发剧烈头痛、呕吐、右侧肢体无力1小时
  • 既往史：高血压病史10年，未规律服药；糖尿病史5年；吸烟史30年，每日20支
  • 过敏史：无明确药物过敏史
  • 初步评估：患者由120救护车送入，意识模糊，GCS评分10分（E3V2M5）

现场情况

救护车抵达急诊室门口，护士小李（急诊科护士，5年工作经验）立即推着急救车冲向救护车。担架上的张先生面色苍白，大汗淋漓，右侧肢体完全不能活动，口角向左侧歪斜，言语含糊不清。家属在旁焦急万分，不断重复：“医生，救救他！他刚才还好好的！”

第二部分：急救流程与护士的关键行动

阶段一：快速分诊与初步评估（0-5分钟）

护士小李的行动：

  1. 快速分诊：在患者到达抢救室的瞬间，小李立即启动“卒中绿色通道”。

    • 呼叫：“卒中患者！立即准备抢救！”
    • 同时通知神经内科值班医生、急诊科主任、影像科（CT室）做好准备。

  2. 初步评估（ABCDE原则）：

    • A（气道）：检查患者气道是否通畅。患者意识模糊，但能自主呼吸，无明显气道梗阻。
    • B（呼吸）：观察呼吸频率和深度。患者呼吸急促，28次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）。
    • C（循环）：立即测量血压。血压高达220/130 mmHg，心率110次/分，律齐。建立两条大口径静脉通路（18G留置针），首选肘正中静脉。
    • D（神经功能）：快速进行NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分。
      • 意识水平：嗜睡（1分）
      • 提问：时间、地点、人物定向力障碍（1分）
      • 指令：遵嘱动作部分障碍（1分）
      • 凝视：右侧凝视麻痹（2分）
      • 面瘫：右侧明显（1分）
      • 肌力：右侧上肢0级，下肢1级（共4分）
      • 意觉：右侧偏身感觉减退（2分）
      • 语言：构音障碍（1分）
      • 共济失调：无法检查（0分）
      • 总分：13分（提示中重度卒中）
    • E（暴露与环境）：快速检查全身有无外伤，保暖，遮挡隐私。

  3. 关键决策点：

    • 时间窗判断：患者发病时间明确（1小时前），仍在静脉溶栓时间窗（4.5小时内）内。
    • 禁忌症筛查：小李快速询问家属：“患者近期有无手术、外伤、出血病史？有无服用抗凝药？”家属否认。
    • 立即行动：抽血送检（血常规、凝血功能、血糖、电解质、心肌酶），同时准备溶栓药物（阿替普酶）。

阶段二：紧急检查与诊断确认（5-20分钟）

护士小李的行动：

  1. 护送CT检查：在医生下达CT检查医嘱后，小李立即推轮椅护送患者前往CT室。

    • 途中监护：持续监测生命体征，保持静脉通路通畅。
    • 沟通协调：通过无线电提前通知CT室：“卒中患者，5分钟后到达，需紧急平扫+CTA！”
    • 患者安抚：对患者说：“张先生，我们现在去做一个头部CT检查，很快就好，您坚持一下。”

  2. CT检查过程：

    • CT室技师立即启动卒中绿色通道，优先检查。
    • CT平扫结果：右侧基底节区高密度影，体积约30ml，中线结构轻度左移。
    • CT血管成像（CTA）：未见明显动脉瘤或血管畸形，但提示右侧大脑中动脉分支狭窄。

  3. 诊断确认：

    • 急诊医生结合临床表现和CT结果，确诊为“右侧基底节区脑出血（高血压性）”。
    • 关键决策：虽然患者仍在溶栓时间窗内，但CT已显示明确出血灶，绝对禁忌静脉溶栓。治疗方向立即转为控制血压、降低颅内压、必要时手术干预。

阶段三：紧急治疗与病情监测（20-60分钟）

护士小李的行动：

  1. 血压管理：

    • 目标：将血压控制在160/100 mmHg以下（根据最新指南）。
    • 药物选择：医生下达医嘱：静脉泵入乌拉地尔（负荷剂量12.5mg，随后2-10mg/h维持）。
    • 护士执行：
      • 计算药物剂量：患者体重70kg，乌拉地尔初始剂量0.25mg/kg，即17.5mg。
      • 配置药物：将乌拉地尔25mg加入50ml生理盐水，以4ml/h速度泵入（相当于10mg/h）。
      • 监测：每5分钟测量血压一次，直至稳定在目标范围。

  2. 颅内压管理：

    • 体位：抬高床头30度，保持头颈部中立位。
    • 药物：甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内完成）。
    • 监测：密切观察意识状态、瞳孔变化（使用瞳孔笔每15分钟检查一次）。

  3. 并发症预防：

    • 应激性溃疡预防：静脉推注奥美拉唑40mg。
    • 癫痫预防：未立即使用抗癫痫药，但准备苯妥英钠备用。
    • 血糖控制：患者血糖12.8mmol/L，遵医嘱给予胰岛素微泵调节。

  4. 病情恶化预警：

    • 时间：23:00（入院后45分钟）
    • 变化：患者意识水平下降，GCS评分降至8分（E2V2M4），右侧瞳孔直径从3mm扩大至5mm，对光反射迟钝。
    • 护士行动：
      • 立即呼叫医生：“患者意识下降，右侧瞳孔散大，怀疑脑疝！”
      • 准备紧急脱水治疗：甘露醇250ml快速静滴。
      • 通知神经外科会诊，准备急诊手术。

阶段四：多学科协作与手术准备（60-90分钟）

护士小李的行动：

  1. 团队协作：

    • 神经内科：调整降压方案，加强脱水治疗。
    • 神经外科：会诊后决定行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。
    • 麻醉科：评估手术风险，准备全麻。
    • 血库：备血4U（红细胞悬液）。

  2. 术前准备：

    • 知情同意：协助医生向家属解释病情、手术必要性及风险，签署手术同意书。
    • 术前检查：完善心电图、胸片、凝血功能复查。
    • 皮肤准备：剃头，清洁手术区域。
    • 导尿：留置导尿管，监测尿量。
    • 药物准备：术前抗生素（头孢唑林2g静脉滴注）。

  3. 转运准备：

    • 安全核查：双人核对患者信息、手术部位、过敏史。
    • 生命支持：携带便携式监护仪、氧气袋、急救药品。
    • 团队护送：护士、医生、麻醉师共同护送至手术室。

第三部分：决策挑战与应对策略

挑战一：时间窗的紧迫性与决策压力

场景：患者入院时仍在静脉溶栓时间窗内，但CT显示出血。 决策：立即放弃溶栓，转向降压和手术评估。 应对策略：

  • 快速决策框架：采用“STOP”原则：
    • S（Scan）：立即影像学检查（CT）。
    • T（Time）：严格记录发病时间、入院时间、检查时间。
    • O（Options）：列出所有治疗选项（溶栓、降压、手术）。
    • P（Prioritize）：根据检查结果优先选择最安全有效的方案。
  • 护士角色：确保检查流程无缝衔接，避免任何时间延误。

挑战二：血压控制的精准性

场景：患者血压高达220/130 mmHg，但降压过快可能导致脑灌注不足。 决策：采用阶梯式降压，目标160/100 mmHg，避免血压骤降。 应对策略：

  • 药物选择：优先使用静脉短效药物（乌拉地尔、尼卡地平），便于快速调整。

  • 监测频率：每5-10分钟测量血压，直至稳定。

  • 个体化调整：根据患者基础血压、年龄、合并症调整目标值。

  • 护士执行细节： “`python

    伪代码示例：血压管理决策支持系统（简化版）

    def blood_pressure_management(sbp, dbp, patient_age, history_hypertension): “”” 血压管理决策支持函数 sbp: 收缩压 (mmHg) dbp: 舒张压 (mmHg) patient_age: 患者年龄 history_hypertension: 是否有高血压病史 (True/False) “”” # 目标血压范围 if patient_age > 65:

      target_sbp = 150  # 老年患者目标可稍高

    else:

      target_sbp = 140

    # 脑出血急性期目标 if sbp > 180:

      target_sbp = 160  # 急性期目标160/100

    # 降压速度控制 if sbp - target_sbp > 50:

      # 血压过高，需快速但不过度降压
  reduction_rate = "20-25% in 1 hour"

    else:

      reduction_rate = "10-15% in 1 hour"

    # 药物选择建议 if sbp > 200:

      drug = "乌拉地尔或尼卡地平静脉泵入"

    else:

      drug = "口服或静脉降压药"

    return {

      "target_sbp": target_sbp,
  "reduction_rate": reduction_rate,
  "drug_recommendation": drug,
  "monitoring_frequency": "每5-10分钟"

    }

# 应用示例：张先生情况 result = blood_pressure_management(220, 130, 52, True) print(f”目标收缩压: {result[‘target_sbp’]} mmHg”) print(f”降压速度: {result[‘reduction_rate’]}“) print(f”推荐药物: {result[‘drug_recommendation’]}“) print(f”监测频率: {result[‘monitoring_frequency’]}“)

  **输出结果**：

目标收缩压: 160 mmHg 降压速度: 20-25% in 1 hour 推荐药物: 乌拉地尔或尼卡地平静脉泵入 监测频率: 每5-10分钟 “`

挑战三：病情恶化的早期识别

场景：患者意识水平下降，瞳孔变化。 决策：立即启动脑疝应急预案。 应对策略：

  • 预警系统：建立“卒中患者病情恶化预警清单”：
    • 意识水平下降（GCS下降≥2分）
    • 瞳孔不等大或对光反射消失
    • 新发肢体瘫痪或原有瘫痪加重
    • 呼吸模式改变（Cheyne-Stokes呼吸）
    • 血压突然升高伴心率减慢（Cushing反应）
  • 护士行动：
    1. 立即呼叫医生，同时准备脱水药物。
    2. 保持呼吸道通畅，必要时准备气管插管。
    3. 通知神经外科，准备急诊手术。

挑战四：多学科团队协作

场景：需要神经内科、神经外科、麻醉科、影像科、血库等多部门协作。 决策：明确分工，高效沟通。 应对策略：

  • 团队结构：采用“卒中团队”模式，固定成员，定期演练。
  • 沟通工具：使用标准化沟通工具（如SBAR：Situation-Background-Assessment-Recommendation）。
  • 护士协调角色：
    • 信息枢纽：确保所有团队成员获得一致信息。
    • 流程监督：确保每个环节按时完成。
    • 家属沟通：及时、清晰地向家属传达病情和治疗计划。

第四部分：真实案例分析与经验总结

案例回顾

张先生在入院后90分钟内完成CT检查、诊断、术前准备，120分钟内进入手术室。术后转入ICU，经过2周治疗，意识恢复，遗留右侧肢体轻度无力，可独立行走。出院后继续康复治疗，6个月后恢复工作。

成功因素分析

  1. 快速分诊与绿色通道：卒中绿色通道的建立将平均门-针时间（door-to-needle time）缩短至30分钟以内。
  2. 护士的关键作用：护士在评估、监测、协调、执行医嘱中发挥了核心作用。
  3. 多学科协作：团队协作避免了部门间的推诿和延误。
  4. 家属配合：及时签署知情同意书，避免了法律和伦理风险。

失败案例对比

案例：另一名脑出血患者，因护士未及时识别瞳孔变化，延误了手术时机，导致脑疝死亡。 教训：

  • 监测不足：未按要求每15分钟检查瞳孔。
  • 沟通不畅：未及时向医生汇报病情变化。
  • 流程缺失：缺乏标准化的恶化预警流程。

第五部分：给急诊护士的实用建议

1. 掌握核心技能

  • 快速评估能力：熟练掌握NIHSS评分、GCS评分。
  • 药物知识：熟悉脑出血常用药物（降压药、脱水药、止血药）的剂量、用法、副作用。
  • 设备操作：熟练使用监护仪、输液泵、除颤仪等。

2. 优化工作流程

  • 标准化清单：使用检查清单（Checklist）确保不遗漏关键步骤。
  • 时间管理：记录每个环节的时间，分析延误原因。
  • 团队演练：定期进行卒中急救模拟演练。

3. 心理素质培养

  • 压力管理：学习深呼吸、正念等减压技巧。
  • 情绪隔离：避免将个人情绪带入工作，保持专业冷静。
  • 支持系统：与同事建立互助关系，及时寻求心理支持。

4. 持续学习

  • 最新指南：定期阅读《中国脑出血诊治指南》《AHA/ASA卒中指南》。
  • 案例讨论：参与科室病例讨论，学习他人经验。
  • 技能培训：参加高级生命支持（ACLS）、卒中专科护士培训。

结语：守护生命的最后一道防线

急诊护士是脑出血急救中的“第一响应者”和“全程守护者”。从快速分诊到病情监测，从团队协调到家属沟通，每一个环节都至关重要。通过本文的情景还原和决策分析，我们希望为急诊护士提供实用的参考，帮助他们在生死时速的挑战中做出更精准的决策，挽救更多生命。记住，在急诊室，你的专业、冷静和高效，就是患者最大的希望。

参考文献：

  1. 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南（2019）. 中华神经科杂志, 2019, 52(12): 994-1005.
  2. American Heart Association/American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke, 2019, 50(12): e344-e418.
  3. 王拥军. 脑血管病. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
  4. 王丽华. 急诊护理学. 北京: 科学出版社, 2020.

（注：本剧本基于真实临床实践编写，但患者信息已做匿名化处理。所有医疗操作均应遵循最新临床指南和医院规范。）