格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）是神经外科、急诊医学和重症监护领域最基础、最核心的评估工具之一。它通过量化患者的意识水平，为临床决策提供客观依据。本文将详细解析GCS的操作流程、评分标准、临床意义及实践中的注意事项，并辅以具体案例说明。

一、 GCS的起源与核心价值

GCS由英国格拉斯哥大学的Graham Teasdale和Bryan J. Jennett于1974年提出。其核心价值在于：

  1. 客观量化：将主观的“意识模糊”、“嗜睡”等描述转化为可记录、可比较的数字（3-15分）。
  2. 快速评估：在紧急情况下，可在1-2分钟内完成评估。
  3. 预后预测：GCS评分与颅脑损伤的严重程度和预后密切相关。
  4. 沟通桥梁：为不同科室、不同层级的医护人员提供了统一的沟通语言。

二、 GCS的三大评估维度与详细操作

GCS从三个维度进行评估：睁眼反应（Eye Opening, E）、语言反应（Verbal Response, V）、运动反应（Motor Response, M）。总分 = E + V + M。

1. 睁眼反应（E, 1-4分）

操作要点：

  • 评估顺序：首先观察患者是否能自发睁眼。若不能，则进行刺激。
  • 刺激方法：优先使用言语刺激（如呼唤患者姓名），若无效则使用疼痛刺激。
  • 疼痛刺激部位：通常选择眶上切迹（眉弓内侧）或甲床（手指按压指甲床）。避免使用可能导致损伤的刺激。

评分标准：

  • 4分：自发睁眼
    • 描述：患者无需任何刺激即可睁眼。
    • 示例：患者在病房中安静躺着，但眼睛是睁开的，能环顾四周。
  • 3分：对语言指令睁眼
    • 描述：患者听到呼唤或指令后睁眼。
    • 示例：护士呼唤“王先生，请睁开眼睛”，患者随即睁眼。
  • 2分：对疼痛刺激睁眼
    • 描述：患者在受到疼痛刺激（如按压眶上切迹）后睁眼。
    • 示例：患者对呼唤无反应，按压其眉弓后，患者皱眉并睁眼。
  • 1分：无睁眼反应
    • 描述：即使给予强烈的疼痛刺激，患者仍无睁眼反应。
    • 示例：患者处于深度昏迷状态，按压眶上切迹后仍无任何睁眼动作。

2. 语言反应（V, 1-5分）

操作要点：

  • 评估顺序：首先询问患者简单问题（如“你叫什么名字？”“今天是几号？”）。
  • 注意：需排除因气管插管、气管切开、严重口腔颌面部损伤等导致的无法发声情况。此时，评分记录为“T”（Intubated/Tracheostomy），总分记为“ET”或“VT”。
  • 对于失语患者：需结合家属病史和既往语言能力判断。

评分标准：

  • 5分：定向力正常
    • 描述：能正确回答人物、地点、时间、事件等定向问题。
    • 示例：患者能清晰回答：“我叫李华，在北京协和医院，今天是2023年10月27日，我因为头痛来看病。”
  • 4分：对话混乱
    • 描述：能进行对话，但回答内容混乱、不切题，或答非所问。
    • 示例：问：“你叫什么名字？” 答：“我…我好像在公园里，天很蓝。”
  • 3分：吐字不连贯
    • 描述：能发出单个词语或短句，但无法组成完整句子。
    • 示例：患者只能说出“疼”、“水”、“头”等单个词。
  • 2分：只能发声
    • 描述：只能发出无法理解的呻吟、喊叫或无意义的声音。
    • 示例：患者只能发出“啊…”、“嗯…”等声音。
  • 1分：无语言反应
    • 描述：对任何刺激均无发声。
    • 示例：患者完全沉默，无任何声音发出。

3. 运动反应（M, 1-6分）

操作要点：

  • 评估顺序：首先观察患者是否有自发运动。若无，则给予疼痛刺激。
  • 疼痛刺激方法：
    • 外周刺激：按压甲床、捏斜方肌、按压眶上切迹。
    • 中枢刺激：胸骨摩擦（用指关节在胸骨上快速摩擦）。这是评估去皮质强直和去大脑强直的关键刺激。
  • 观察重点：不仅要看是否有动作，更要观察动作的模式（屈曲、伸展、躲避等）。

评分标准：

  • 6分：遵嘱运动
    • 描述：能准确执行简单指令，如“抬起你的手”、“握我的手指”。
    • 示例：患者能按要求抬起右手，或握紧检查者的手指。
  • 5分：对疼痛刺激有目的性躲避
    • 描述：患者能准确地将手移向疼痛刺激部位以去除刺激源。
    • 示例：检查者按压患者甲床，患者能迅速将手移开。
  • 4分：对疼痛刺激有屈曲回缩
    • 描述：患者对疼痛刺激产生肢体屈曲回缩，但动作无目的性。
    • 示例：按压甲床时，患者整个手臂向内弯曲，但手并未直接移向刺激点。
  • 3分：异常屈曲（去皮质强直）
    • 描述：上肢屈曲、内收，前臂旋前，下肢伸直。这是大脑皮层受损的典型表现。
    • 示例：给予疼痛刺激后，患者双上肢紧贴胸壁，手腕屈曲，手指紧握，双下肢伸直。
  • 2分：异常伸展（去大脑强直）
    • 描述：上肢伸直、内收，前臂旋前，下肢伸直。这是中脑至脑桥上部受损的典型表现。
    • 示例：给予疼痛刺激后，患者双上肢伸直、内收，手腕屈曲，双下肢伸直，有时伴有角弓反张。
  • 1分：无运动反应
    • 描述：对任何疼痛刺激均无肢体运动。
    • 示例：患者对按压甲床、胸骨摩擦等刺激均无任何肢体反应。

三、 GCS的临床实践与解读

1. 评分记录与总分计算

  • 标准记录：例如，患者能睁眼（E4）、对话混乱（V4）、遵嘱运动（M6），则记录为 GCS 14分 (E4V4M6)。
  • 特殊状态记录：
    • 气管插管/切开：语言反应无法评估，记录为 “T”。总分记为 “ET” 或 “VT”，例如 GCS 8T (E2V-TM6)。这提示患者意识水平可能比总分显示的更差。
    • 眼睑肿胀/损伤：无法评估睁眼反应，记录为 “C”（Closed）。例如 GCS 6C (E-CV1M5)。
    • 肢体瘫痪：无法评估运动反应，记录为 “P”（Paralyzed）。例如 GCS 5P (E1V1M-P)。

2. GCS与颅脑损伤严重程度分级

  • 轻度颅脑损伤：GCS 13-15分
  • 中度颅脑损伤：GCS 9-12分
  • 重度颅脑损伤：GCS 3-8分（通常定义为昏迷）

3. 临床实践中的关键注意事项

  • 动态评估：GCS不是一次性的，必须动态、连续评估。对于颅脑损伤患者，应每15-30分钟评估一次，病情稳定后可延长至每1-2小时一次。GCS的下降是病情恶化的最敏感指标之一。
  • 排除干扰因素：
    • 镇静/肌松药物：会严重影响运动反应评分，需记录用药情况。
    • 酒精/药物中毒：可能导致假性低分。
    • 脊髓损伤：可能影响运动反应，需结合神经系统查体。
  • 儿童与成人差异：GCS最初为成人设计。对于婴幼儿，可使用改良版儿童GCS（Pediatric GCS），其中语言反应部分根据年龄调整（如婴儿的哭闹、安抚等）。
  • 与影像学结合：GCS评分必须与头颅CT/MRI等影像学检查结果结合分析。例如，一个GCS 13分的患者，若CT显示有明显的颅内血肿，其临床风险远高于一个GCS 13分但CT正常的患者。

四、 典型临床案例解析

案例1：急诊室的快速评估

患者：男性，35岁，车祸后被送至急诊。 查体：

  • 睁眼：对呼唤无反应，按压眶上切迹后睁眼（E2）。
  • 语言：无法发声（因气管插管）（V-T）。
  • 运动：按压甲床时，患者右上肢有屈曲回缩，左上肢无反应（因左侧肢体骨折）（M4）。
  • 记录：GCS 6T (E2V-TM4)。 解读：患者处于昏迷状态（GCS ≤8），且已行气管插管。GCS 6T提示病情危重，需立即进行头颅CT检查，并准备神经外科会诊。左侧肢体无反应需考虑是否合并脊髓或周围神经损伤。

案例2：ICU内的动态监测

患者：男性，60岁，因高血压脑出血入院，行开颅血肿清除术后转入ICU。 术后第1天：

  • 睁眼：对呼唤睁眼（E3）。
  • 语言：能说出简单词语，但混乱（V3）。
  • 运动：遵嘱运动（M6）。
  • 记录：GCS 12分 (E3V3M6)。 术后第2天上午：
  • 睁眼：对呼唤睁眼（E3）。
  • 语言：只能发声（V2）。
  • 运动：对疼痛刺激有屈曲回缩（M4）。
  • 记录：GCS 9分 (E3V2M4)。 解读：GCS从12分下降至9分，提示病情恶化。需立即排查原因：是否出现再出血、脑水肿加重、颅内压升高或感染？应立即复查头颅CT，并加强脱水降颅压治疗。

案例3：特殊状态的评估

患者：女性，70岁，因脑梗死导致右侧肢体完全瘫痪，左侧肢体肌力正常。 查体：

  • 睁眼：自发睁眼（E4）。
  • 语言：能正确回答问题（V5）。
  • 运动：右侧肢体对疼痛刺激无反应，左侧肢体能遵嘱运动（M6）。
  • 记录：GCS 15P (E4V5M-P)。 解读：总分15分，但因右侧肢体瘫痪无法评估运动反应，记录为“P”。这提示患者意识清楚，但存在严重的运动功能障碍。临床医生需注意，不能仅凭总分15分而忽略其肢体瘫痪的严重性。

五、 GCS的局限性与未来展望

局限性

  1. 主观性：尽管是标准化评分，但不同评估者之间可能存在差异，尤其是语言反应和运动反应的判断。
  2. 不适用于所有人群：对婴幼儿、严重听力障碍、失语、气管插管患者评估受限。
  3. 无法反映颅内压：GCS评分与颅内压并非线性关系，不能直接用于颅内压监测。
  4. 对脑干功能评估不足：GCS主要反映大脑皮层功能，对脑干功能的评估有限。

未来展望

  • 结合其他评分系统：如与颅内压（ICP）监测、脑灌注压（CPP）、脑电图（EEG）、经颅多普勒（TCD） 等结合，形成多模态监测。
  • 数字化与自动化：利用视频分析、人工智能等技术，实现更客观、连续的意识状态监测。
  • 扩展应用：在非创伤性脑损伤（如脑卒中、脑炎）、术后监护、甚至精神科领域探索新的应用价值。

六、 总结

格拉斯哥昏迷评分是一个简单、快速、有效的意识评估工具，但其价值在于正确操作和动态解读。临床医生必须掌握其三大维度的详细操作要点，理解不同状态下的记录方法，并结合患者的具体情况（如损伤机制、影像学、其他生命体征）进行综合判断。记住，GCS是临床决策的重要参考，而非唯一标准。在临床实践中，持续学习、规范操作、动态监测，才能真正发挥GCS的临床价值，为患者的生命安全保驾护航。