引言

多胎妊娠（Multifetal Gestation）是指一次妊娠中同时孕育两个或两个以上胎儿的情况。随着辅助生殖技术（ART）的广泛应用，多胎妊娠的发生率在全球范围内显著上升。然而，多胎妊娠并非“双倍的喜悦”，而是伴随着显著升高的母胎并发症风险，如早产、子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、产后出血等。因此，如何在产前保健中精准识别高危人群，并实施有效的风险管理，是围产医学领域的重要课题。

多胎妊娠高危评分系统（Multifetal Gestation Risk Scoring System）作为一种量化的风险评估工具，能够帮助临床医生系统性地识别潜在风险因素，制定个体化的监护和干预策略，从而优化母婴结局。本文将详细解析多胎妊娠的高危评分标准，并提供临床应用的实战指南。

一、 多胎妊娠的主要风险因素

在进行评分之前，首先需要全面了解多胎妊娠特有的及共有的高危因素。这些因素是构建评分系统的基石。

1. 胎儿相关因素

  • 绒毛膜性（Chorionicity）：这是多胎妊娠最重要的风险因素。单绒毛膜双胎（Monochorionic twins）共享胎盘血液循环，发生双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（sFGR）、双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）等并发症的风险极高，远高于双绒毛膜双胎（Dichorionic twins）。
  • 胎儿数量：三胎及以上的妊娠风险呈指数级增长，早产率几乎达到100%。
  • 胎儿畸形：多胎妊娠中胎儿结构异常的发生率高于单胎。

2. 母体相关因素

  • 产科病史：既往早产史、流产史、子痫前期史、剖宫产史。
  • 内科合并症：高血压、糖尿病、甲状腺疾病、心脏病、自身免疫性疾病等。
  • 社会人口学特征：高龄产妇（≥35岁）、低体重指数（BMI）、吸烟、酗酒、辅助生殖技术受孕。

3. 妊娠期并发症

  • 早产：多胎妊娠的主要威胁，约50%以上的双胎妊娠在37周前分娩。
  • 子痫前期：发生率是单胎的2-3倍。
  • 胎膜早破：由于宫腔压力大，易发生胎膜早破。

二、 多胎妊娠高危评分系统的构建与详解

目前国际上尚无统一的多胎妊娠高危评分标准，但各大医疗机构多基于母胎医学专家协会（SMFM）和美国妇产科医师学会（ACOG）的指南，结合本地流行病学数据构建评分模型。以下是一个综合性的评分表示例，旨在量化风险。

1. 评分维度与权重

我们将风险因素分为“不可改变因素”、“可干预因素”和“当前妊娠状况”三大类。

表1：多胎妊娠高危评分参考表（示例）

风险类别 具体风险因素 评分分值 备注
人口学特征 年龄 ≥ 35岁 2 高龄产妇生理机能下降
辅助生殖技术受孕（ART） 2 通常伴随高龄及多胎
既往病史 既往早产史（<37周） 5 最强预测因子之一
既往子痫前期史 3 复发风险高
既往剖宫产史 2 增加胎盘植入风险
子宫畸形 3 影响子宫容积及血供
内科合并症 慢性高血压/肾脏病 4 增加FGR及早产风险
糖尿病（1型/2型） 4 血糖控制难度大
BMI < 18.5 或 > 30 2 营养不良或代谢异常
本次妊娠情况 绒毛膜性：单绒毛膜 5 核心高危因素
胎儿数量：三胎及以上 5 风险极高
宫颈长度 < 25mm (孕中期) 5 早产的强预测指标
胎膜早破 (PPROM) 4 诱发早产及感染
子痫前期征象 4 需立即干预
胎儿生长不一致 (EFW差异>20%) 3 提示sFGR或TTTS

2. 风险分级判定标准

根据总分将患者划分为低危、中危和高危三个等级，以便采取不同的管理策略。

  • 低危（Low Risk）：总分 < 10分
    • 特征：通常为双绒毛膜双胎，母体健康，无不良孕产史。
    • 策略：常规产检，加强营养指导。
  • 中危（Moderate Risk）：总分 10 - 20分
    • 特征：单绒毛膜双胎或伴有轻度母体合并症。
    • 策略：增加产检频率，密切监测胎儿生长及血流。
  • 高危（High Risk）：总分 > 20分
    • 特征：三胎及以上，或伴有严重母体合并症，或已出现并发症。
    • 策略：转诊至母胎医学中心（MFM），由多学科团队管理，制定个体化分娩计划。

三、 临床应用指南：从评估到干预的全流程管理

评分不仅仅是数字游戏，其核心价值在于指导临床决策。以下是基于评分结果的临床应用路径。

1. 孕早期：精准定性与基线评估

  • 核心任务：确定绒毛膜性。
  • 操作细节：在孕6-10周通过超声确定妊娠囊数量；孕11-13周通过羊膜分隔与胎盘关系确定绒毛膜性。
    • 临床意义：若为单绒毛膜双胎，直接归入中高危管理，需在孕16周开始每2周一次的超声监测（针对TTTS）。
  • 评分应用：录入ART史、既往病史，计算基础分。

2. 孕中期：并发症筛查与动态监测

  • 核心任务：筛查结构畸形、监测宫颈长度、评估胎儿生长。
  • 操作细节：
    • 大排畸超声：详细检查每个胎儿的解剖结构。
    • 宫颈测量：经阴道超声测量宫颈长度。若评分提示高危（如既往早产史），且宫颈长度缩短，需考虑宫颈环扎或阴道孕酮应用。
    • 胎儿多普勒血流：监测大脑中动脉、脐动脉血流。
  • 评分应用：根据超声发现的FGR、宫颈缩短等动态调整评分，决定监护频率。

3. 孕晚期：分娩时机与方式的决策

  • 核心任务：平衡早产风险与宫内缺氧风险。
  • 决策逻辑：
    • 无并发症的双绒毛膜双胎：可期待至38-39周。
    • 无并发症的单绒毛膜双胎：建议36-37周终止妊娠。
    • 高危评分高（如合并FGR或TTTS）：根据病情随时终止。
  • 分娩方式：
    • 第一个胎儿为头先露通常建议阴道试产（TOLAC），但需具备紧急剖宫产条件。
    • 第一个胎儿为非头先露或三胎以上，通常建议剖宫产。

四、 优化母婴安全保障策略的实战案例

为了更直观地说明评分系统的应用，我们来看两个具体的临床案例。

案例一：单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）的管理

患者资料：32岁女性，自然受孕，孕12周超声提示MCDA双胎。既往体健，无不良孕产史。

评分计算：

  • 单绒毛膜：+5分
  • 年龄<35岁：0分
  • 无合并症：0分
  • 总分：5分（低危）

临床策略：

  1. 虽然总分低，但单绒毛膜是特殊风险。因此，不能仅按低危管理。
  2. 监测升级：从孕16周开始，每2周进行一次超声检查（包括胎儿生物物理评分、羊水量、大脑中动脉血流），重点排查TTTS。
  3. 分娩时机：若无异常，计划在孕36-37周终止妊娠。
  4. 结果：孕34周发现一胎儿羊水过少，另一胎儿羊水过多，确诊为TTTS I期。立即转诊至MFM中心，行胎儿镜激光凝固术（FLS），术后继续妊娠至35周分娩，母婴平安。

分析：此案例说明，对于单绒毛膜双胎，即使基础评分低，也必须执行高危妊娠的监测标准，及时发现并处理并发症是保障安全的关键。

案例二：高龄并伴有高血压的三胎妊娠

患者资料：38岁女性，IVF受孕，孕16周发现三胎（均为双绒毛膜），既往有轻度高血压史。

评分计算：

  • 年龄≥35岁：+2分
  • ART受孕：+2分
  • 三胎妊娠：+5分
  • 慢性高血压：+4分
  • 总分：13分（中危-高危临界）

临床策略：

  1. 多学科会诊（MDT）：鉴于高龄、多胎及高血压，立即启动MDT。
  2. 减胎术考量：与患者充分沟通，讨论减胎（Selective Reduction）的可能性以降低剩余胎儿及母体风险。患者拒绝减胎。
  3. 严密监护：
    • 血压管理：孕20周起预防性使用阿司匹林（若无禁忌）。
    • 产检频率：每2周一次，孕28周后每周一次。
    • 宫颈监测：每2周一次，预防早产。
  4. 分娩计划：鉴于高血压控制难度及三胎负荷，计划在孕34周进行剖宫产终止妊娠。
  5. 结果：孕32周因血压控制不佳且出现蛋白尿，提前剖宫产，新生儿入住NICU观察，母体产后恢复良好。

分析：此案例展示了高危评分在指导减胎决策、加强合并症管理及设定个体化分娩时限中的核心作用。

五、 结语

多胎妊娠高危评分系统是围产期安全管理的“导航仪”。它将复杂的临床信息转化为直观的风险等级，帮助医生从被动应对并发症转变为主动预防和精准干预。

优化母婴安全保障策略的三个关键点：

  1. 早期识别：孕早期确定绒毛膜性是第一步。
  2. 动态评估：评分不是一次性的，需随孕周增加和病情变化动态调整。
  3. 分级管理：依据评分落实不同的产检频率和监护手段，确保医疗资源的合理配置。

通过严格执行高危评分与管理流程，我们能够显著降低多胎妊娠的围产儿死亡率和病残率，真正实现“双倍或多倍喜悦”的安全着陆。