引言

创伤是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。在急诊和创伤中心，快速、准确地评估伤情对于决定治疗优先级、分配医疗资源和预测患者预后至关重要。创伤评分系统（Trauma Scoring Systems）正是为此而生，它们通过标准化的指标和算法，将复杂的临床信息转化为可量化的分数，从而辅助临床决策。本文将深入探讨几种主流创伤评分系统的原理、应用场景、优势与局限，并通过具体案例说明它们如何指导临床实践。

一、创伤评分系统的核心价值

创伤评分系统的核心价值在于标准化、客观化和预测性。

  1. 标准化：为不同医生、不同医院提供统一的评估语言，减少主观差异。
  2. 客观化：基于可测量的生理参数（如血压、呼吸频率）和解剖损伤（如损伤部位和严重程度），减少认知偏差。
  3. 预测性：通过大量数据验证，评分能有效预测死亡率、并发症发生率、住院时间等，帮助医生和患者家属建立合理预期。

二、主流创伤评分系统详解

1. 创伤严重度评分（Injury Severity Score, ISS）

原理：ISS是基于解剖损伤的评分系统，由Baker在1974年提出。它将人体分为6个区域（头颈部、面部、胸部、腹部、四肢、体表），每个区域的损伤严重程度用简明损伤定级标准（Abbreviated Injury Scale, AIS）的分数表示（1-6分，6分为最严重）。ISS取三个最高AIS分数的平方和。

计算方法：

  • 选择三个不同身体区域的最高AIS分数。
  • 将这三个分数分别平方后相加。
  • 公式：ISS = AIS1² + AIS2² + AIS3²

示例： 一名车祸患者，经评估：

  • 头颈部：AIS 4（严重脑挫裂伤）
  • 胸部：AIS 3（多发肋骨骨折伴血胸）
  • 腹部：AIS 5（脾破裂，需手术）
  • 四肢：AIS 2（桡骨骨折）

ISS计算：取三个最高AIS（5, 4, 3），则ISS = 5² + 4² + 3² = 25 + 16 + 9 = 50。

临床指导意义：

  • ISS < 15：轻度创伤，通常无需手术，预后良好。
  • ISS 16-25：中度创伤，需密切观察，可能需手术。
  • ISS > 25：重度创伤，死亡率显著升高，需立即高级别创伤团队介入。
  • ISS > 40：极重度创伤，死亡率极高（>50%）。

局限性：

  • 仅考虑解剖损伤，忽略生理状态（如休克）。
  • 同一区域多个损伤只取最高AIS，可能低估总伤情。
  • 对老年患者或基础疾病患者预测准确性下降。

2. 格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）

原理：GCS专门用于评估颅脑损伤患者的意识状态，由英国格拉斯哥大学的Teasdale和Jennett于1974年提出。它从三个维度评估：睁眼反应（E）、语言反应（V）和运动反应（M），总分3-15分。

评分标准：

  • 睁眼反应（E）：4分（自发睁眼）、3分（呼唤睁眼）、2分（疼痛睁眼）、1分（无反应）。
  • 语言反应（V）：5分（定向正确）、4分（答非所问）、3分（只能说单词）、2分（只能发声）、1分（无反应）。
  • 运动反应（M）：6分（遵嘱动作）、5分（疼痛定位）、4分（疼痛躲避）、3分（疼痛屈曲）、2分（疼痛伸展）、1分（无反应）。

示例： 一名高处坠落患者，检查发现：

  • 睁眼：呼唤睁眼（E=3）
  • 语言：只能说单词（V=3）
  • 运动：疼痛躲避（M=4）
  • GCS总分 = 3 + 3 + 4 = 10分。

临床指导意义：

  • GCS 13-15：轻度颅脑损伤，通常无需手术，可观察。
  • GCS 9-12：中度颅脑损伤，需CT扫描，可能需手术。
  • GCS ≤ 8：重度颅脑损伤，需立即气管插管保护气道，通常需手术减压。
  • GCS是ISS的重要补充，尤其在头部损伤为主时。

局限性：

  • 受镇静剂、酒精、低血糖等因素干扰。
  • 对语言障碍患者（如失语）评估困难。

3. 创伤和损伤严重度评分（Trauma and Injury Severity Score, TRISS）

原理：TRISS结合了解剖（ISS）和生理（修正创伤评分，RTS）信息，并考虑年龄因素，预测生存概率（Ps）。由Boyd等在1987年提出。

计算方法：

  • 修正创伤评分（RTS）：基于GCS、收缩压（SBP）和呼吸频率（RR）。
    • RTS = 0.9368 × GCS + 0.7326 × SBP + 0.2908 × RR
    • （SBP和RR需根据标准转换为分数，例如SBP>89为4分，60-89为3分等）
  • 年龄调整：年龄≥55岁，年龄系数为1；年龄<55岁，年龄系数为0。
  • TRISS公式：Ps = 1 / (1 + e^(-b))，其中 b = a + b1 × RTS + b2 × ISS + b3 × A。
    • a, b1, b2, b3是回归系数，根据创伤数据库（如NTDB）定期更新。
    • A是年龄系数（0或1）。

示例： 一名30岁患者，ISS=25，RTS=7.84（GCS=10，SBP=100，RR=20），年龄<55（A=0）。 假设当前系数：a=-1.5, b1=0.5, b2=-0.1, b3=-0.2。 则 b = -1.5 + 0.5×7.84 + (-0.1)×25 + (-0.2)×0 = -1.5 + 3.92 - 2.5 = -0.08 Ps = 1 / (1 + e^(0.08)) ≈ 0.48（即48%生存概率）

临床指导意义：

  • Ps > 0.9：预期生存率高，可保守治疗。
  • Ps 0.5-0.9：中等风险，需积极干预。
  • Ps < 0.5：高风险，需多学科团队全力救治。
  • 用于质量控制：比较实际生存率与预测生存率（TRISS法），评估创伤中心绩效。

局限性：

  • 依赖准确的ISS和RTS计算。
  • 系数需定期更新，不同数据库可能不同。
  • 对老年患者预测偏差较大。

4. 院前指数（Prehospital Index, PHI）和院前创伤指数（Prehospital Trauma Index, PTI）

原理：这些评分用于院前急救阶段，基于简单生理参数快速分诊。

PHI评分：

  • 包括收缩压、呼吸频率、脉搏和意识状态。
  • 每个参数0-5分，总分0-20分。
  • PHI < 4：轻度，可现场处理。
  • PHI 4-20：中度至重度，需紧急转运至创伤中心。

PTI评分：

  • 类似PHI，但更注重损伤机制和部位。

临床指导意义：

  • 院前分诊：决定送往普通医院还是创伤中心。
  • 资源分配：提前通知创伤团队准备。

局限性：

  • 院前环境不稳定，测量可能不准确。
  • 需结合损伤机制综合判断。

三、创伤评分系统在临床决策中的应用案例

案例1：多发伤患者的优先级决策

场景：一名45岁男性，摩托车事故后送至急诊。查体：GCS 9（E2V3M4），血压80/50 mmHg，呼吸频率28次/分，腹部膨隆，右大腿畸形。

评估：

  1. ISS计算：头颈部AIS 4（脑挫伤），胸部AIS 3（气胸），腹部AIS 5（肝破裂），四肢AIS 3（股骨骨折）。ISS = 4² + 5² + 3² = 16 + 25 + 9 = 50。
  2. GCS：9分（中度颅脑损伤）。
  3. RTS计算：GCS=9（对应分数3.0），SBP=80（对应分数2），RR=28（对应分数1）。RTS = 0.9368×3 + 0.7326×2 + 0.2908×1 ≈ 2.81 + 1.47 + 0.29 = 4.57。
  4. TRISS预测：假设年龄<55，系数同前，b = -1.5 + 0.5×4.57 + (-0.1)×50 = -1.5 + 2.285 - 5 = -4.215，Ps ≈ 0.015（1.5%生存概率）。

临床决策：

  • 立即行动：GCS≤8需气管插管，但GCS=9，可先尝试无创通气，同时准备插管。
  • 优先顺序：ISS=50提示极高危，需立即手术控制出血（腹部AIS 5最紧急）。同时处理气胸（胸部AIS 3）。
  • 团队配置：启动创伤团队（外科、麻醉、ICU），通知血库备血。
  • 预后沟通：TRISS预测生存率极低，需与家属沟通病情危重。

案例2：老年创伤患者的特殊考量

场景：一名75岁女性，跌倒后髋部疼痛。查体：GCS 15，血压110/70，呼吸频率16，右髋畸形。

评估：

  1. ISS计算：仅四肢AIS 3（髋部骨折），ISS = 3² = 9。
  2. GCS：15分。
  3. TRISS预测：年龄≥55（A=1），RTS正常（假设10分）。b = -1.5 + 0.5×10 + (-0.1)×9 + (-0.2)×1 = -1.5 + 5 - 0.9 - 0.2 = 2.4，Ps ≈ 0.92（92%生存概率）。

临床决策：

  • ISS=9提示轻度创伤，但老年患者需警惕隐匿性损伤（如颅内出血）。
  • TRISS预测生存率高，但实际死亡率可能高于预测（老年生理储备差）。
  • 决策：优先处理髋部骨折（手术），但需全面检查（如头颅CT）排除其他损伤。术后转入老年创伤病房，预防并发症。

四、创伤评分系统的局限性与改进方向

局限性

  1. 生理参数动态变化：评分基于单次测量，可能无法反映病情演变。
  2. 忽略损伤机制：如高能量损伤（车祸）即使ISS低也可能有隐匿伤。
  3. 老年和儿童特殊性：标准评分对极端年龄组预测不准。
  4. 主观性：AIS评分依赖医生经验，存在观察者间差异。

改进方向

  1. 动态评分：结合连续监测数据（如乳酸、超声）。
  2. 人工智能辅助：利用机器学习整合多模态数据（影像、实验室、生理参数）。
  3. 个性化调整：根据患者基础疾病（如糖尿病、心衰）调整权重。
  4. 院前-院内一体化：开发统一评分系统，减少信息丢失。

五、结论

创伤评分系统是创伤救治的基石，通过ISS、GCS、TRISS等工具，医生能快速量化伤情、预测预后并指导决策。然而，这些系统并非万能，需结合临床经验、损伤机制和患者个体差异综合判断。未来，随着技术发展，创伤评分将更精准、更动态，最终提升创伤患者的生存率和生活质量。

参考文献（示例）：

  1. Baker SP, et al. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974.
  2. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet. 1974.
  3. Boyd CR, et al. Predicting survival in severe trauma: the TRISS method. J Trauma. 1987.
  4. Champion HR, et al. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989.

（注：以上案例和系数为教学示例，实际临床应用需参考最新指南和本地数据库。）