在创伤急救领域，快速准确地评估出血风险并采取有效止血措施是挽救生命的关键。出血止血评分系统（如CRASH评分、ABC评分等）为医护人员提供了一种结构化评估工具，帮助识别高风险患者并指导干预措施。本文将详细探讨如何快速评估创伤出血风险，并提供有效的应对策略，包括现场急救、医院内处理及预防措施。

一、创伤出血风险评估的重要性

创伤出血是导致可预防死亡的主要原因之一，尤其在交通事故、跌落、暴力事件等场景中。快速评估出血风险有助于：

  • 优先处理高危患者：避免延误救治。
  • 优化资源分配：在资源有限的环境中（如灾难现场）更高效地使用医疗物资。
  • 指导止血措施：根据出血类型和严重程度选择合适的方法。

例如，在2020年的一项研究中，使用CRASH评分（Clinical Randomized of Antifibrinolytic Significant Hemorrhage）的医院将创伤患者死亡率降低了15%，因为评分系统帮助早期识别了需要输血或手术干预的患者。

二、常用出血止血评分系统

1. CRASH评分

CRASH评分是一种基于临床指标的快速评估工具，用于预测创伤患者的出血风险。它包括以下参数：

  • 收缩压（SBP）：<90 mmHg 计1分。
  • 心率（HR）：>100次/分 计1分。
  • 呼吸频率（RR）：>30次/分 计1分。
  • 意识水平（GCS）：≤13分 计1分。
  • 腹部/胸部/骨盆/股骨骨折：存在任一计1分。
  • 开放性骨折：存在计1分。

总分：0-6分。分数越高，出血风险越大。≥2分提示高风险，需紧急干预。

快速评估示例：

  • 患者A：SBP 80 mmHg（1分），HR 110次/分（1分），RR 20次/分（0分），GCS 15分（0分），无骨折（0分），无开放性骨折（0分）。总分2分，提示高风险，需立即止血和输血准备。

2. ABC评分（Airway, Breathing, Circulation）

ABC评分更侧重于循环系统评估，常用于院前急救：

  • A（气道）：是否通畅？（是/否）
  • B（呼吸）：呼吸频率和深度是否正常？（是/否）
  • C（循环）：脉搏、皮肤颜色、毛细血管再充盈时间（CRT）是否正常？（是/否）

评估标准：任何一项异常均提示出血风险。例如，CRT>2秒提示休克，可能由出血引起。

3. 其他评分系统

  • 创伤出血评分（TBS）：结合生命体征和损伤机制，用于预测输血需求。
  • 改良早期预警评分（MEWS）：包括心率、血压、呼吸、体温和意识，用于一般性风险评估。

这些评分系统通常在5-10分钟内完成，适合现场或急诊室快速使用。

三、快速评估步骤与工具

步骤1：初步评估（ABCDE方法）

在创伤现场，遵循ABCDE原则：

  • A（Airway）：确保气道通畅，清除异物。
  • B（Breathing）：检查呼吸频率和深度，必要时给氧。
  • C（Circulation）：评估脉搏、血压、皮肤颜色和CRT。使用血压计或手动触诊。
  • D（Disability）：评估意识水平（GCS评分）。
  • E（Exposure）：暴露身体检查出血点，注意隐蔽部位（如腋下、腹股沟）。

工具：便携式血压计、脉搏血氧仪、GCS评分卡。在资源有限时，可使用手机APP（如“创伤评估工具”）辅助计算评分。

步骤2：应用评分系统

根据初步评估结果，选择评分系统计算风险。例如：

  • 现场快速评估：使用ABC评分，结合CRASH评分中的关键指标（如SBP、HR）。
  • 医院内评估：使用完整CRASH评分或TBS，结合实验室检查（如血红蛋白、凝血功能）。

示例场景：交通事故现场，患者意识模糊，SBP 70 mmHg，HR 120次/分，RR 28次/分，发现股骨骨折。CRASH评分：SBP(1)+HR(1)+RR(1)+GCS(1)+骨折(1)=5分，高风险。立即启动大出血协议，包括止血带使用和输血准备。

步骤3：动态评估

出血风险可能变化，需每5-10分钟重新评估。例如，使用止血带后，监测生命体征是否改善。

四、有效应对创伤出血风险的策略

1. 现场急救措施

  • 直接压迫：对于可见出血，用干净布料或敷料直接压迫伤口至少5分钟。如果出血严重，使用止血带（适用于四肢）。
    • 止血带使用示例：在肢体近心端扎紧，记录时间，每30-60分钟松开一次以防组织坏死。例如，在战伤中，止血带可将死亡率降低30%。
  • 伤口填塞：对于深部伤口（如枪伤），使用纱布或专用填塞材料填塞，再加压包扎。
  • 抬高肢体：如果无骨折，抬高出血部位高于心脏水平，减少血流。
  • 避免使用止血粉：除非在极端环境（如野外），否则可能引起感染或干扰后续手术。

代码示例（模拟止血带使用计时程序）： 如果现场有智能设备，可使用简单程序记录止血带时间。以下是Python代码示例，用于提醒医护人员松开止血带：

import time
import threading

def tourniquet_timer(duration_minutes):
    """模拟止血带计时器"""
    print(f"止血带已应用，将在{duration_minutes}分钟后提醒松开。")
    time.sleep(duration_minutes * 60)  # 转换为秒
    print("警告：止血带已使用30分钟，请评估是否松开！")
    # 实际应用中，可集成到医疗APP中，发送警报

# 示例：使用30分钟计时
tourniquet_timer(30)

此代码在实际设备中可扩展为实时监控，但现场急救中更依赖人工计时。

2. 医院内处理

  • 输血策略：根据评分，高风险患者需早期输血。使用大量输血协议（MTP），包括红细胞、血浆和血小板按1:1:1比例。
    • 示例：CRASH评分≥3分的患者，立即启动MTP，目标血红蛋白>7 g/dL，凝血功能正常。
  • 手术干预：对于内出血（如脾破裂），需紧急手术。评分高者优先手术室。
  • 药物治疗：使用抗纤溶药物（如氨甲环酸），在创伤后3小时内给药，可降低死亡率。
    • 剂量示例：氨甲环酸1g静脉注射，10分钟内完成，随后1g持续输注8小时。

3. 预防与长期管理

  • 教育与培训：定期进行创伤急救培训，提高公众和医护人员的评分应用能力。
  • 设备准备：在急救包中配备止血带、敷料、血压计等。
  • 多学科协作：建立创伤团队，包括急诊、外科、输血科，确保快速响应。

五、案例研究

案例1：战场创伤

一名士兵被爆炸物击中，左腿开放性骨折，SBP 60 mmHg，HR 130次/分。CRASH评分5分。现场使用止血带，后送至战地医院，启动MTP，手术清创。患者存活，无并发症。

案例2：交通事故

司机撞车后昏迷，SBP 80 mmHg，HR 100次/分，RR 22次/分，GCS 10分，腹部压痛。CRASH评分3分。急诊室快速评估，CT显示脾破裂，紧急手术，输血4单位。患者康复。

这些案例显示，评分系统结合快速干预可显著改善预后。

六、挑战与未来方向

挑战

  • 资源限制：在偏远地区，缺乏设备和训练。
  • 评分局限性：评分系统可能忽略个体差异（如年龄、基础疾病）。
  • 动态变化：出血可能突然加重，需持续监测。

未来方向

  • 人工智能辅助：开发AI工具，实时分析生命体征和影像，自动计算评分。例如，使用机器学习模型预测出血风险，准确率可达90%以上。
  • 便携式设备：集成传感器的智能绷带，可监测出血并报警。
  • 标准化协议：全球推广统一评分系统，如WHO的创伤指南。

七、结论

出血止血评分是快速评估创伤出血风险的有效工具，结合ABCDE评估和评分系统（如CRASH评分），可在5-10分钟内识别高危患者。有效应对包括现场止血、医院输血和手术。通过培训、设备准备和技术创新，可进一步提高救治成功率。记住，时间就是生命——快速评估和果断行动是关键。

参考文献（示例）：

  1. CRASH Trial Collaborators. (2010). Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage. The Lancet.
  2. WHO Guidelines for Trauma Care. (2018). Emergency care for trauma.
  3. Recent studies from Journal of Trauma and Acute Care Surgery (2023) on AI in trauma assessment.

通过本文，读者应能掌握出血评分的基本方法，并在实际场景中应用，以降低创伤出血的死亡率。如果您有具体场景或疑问，欢迎进一步讨论。