前列腺癌是全球男性中第二常见的癌症类型，其诊断和治疗高度依赖于病理报告的准确解读。在这些报告中，Gleason评分（Gleason Score）是最核心的指标之一，它通过评估癌细胞的形态学特征来量化肿瘤的侵袭性，从而指导治疗决策和预后评估。Gleason评分系统由Donald Gleason于1960年代开发，并在2014年由国际泌尿病理学会（ISUP）进行了更新，以提高其临床实用性。本文将详细解析Gleason评分的定义、计算方法、解读方式，以及如何将其与预后评估相结合，帮助患者和医生更好地理解这一关键指标。文章基于最新的泌尿病理学指南和临床研究，确保信息的准确性和时效性。

什么是Gleason评分？

Gleason评分是一种组织学评分系统，用于评估前列腺腺癌（prostate adenocarcinoma）的分化程度，即癌细胞与正常前列腺组织的相似度。正常前列腺组织由规则的腺体结构组成，而癌细胞则可能表现出从轻微到显著的异常形态。Gleason评分的核心理念是：癌细胞的分化越差（即越不像正常细胞），其侵袭性和转移风险越高，因此预后越差。

该评分系统基于显微镜下观察的肿瘤模式（pattern），这些模式反映了腺体结构的排列方式。病理学家在活检或手术切除样本中识别出主要（最常见）和次要（第二常见）的肿瘤模式，然后将它们的等级相加，得到Gleason评分（范围从2到10）。例如，一个Gleason评分为7的肿瘤表示其主要模式为3，次要模式为4（即3+4=7）。

Gleason评分的重要性在于它不是孤立的指标，而是与肿瘤分期（TNM系统）、PSA水平（前列腺特异性抗原）和患者年龄等因素结合使用，形成全面的风险分层。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，Gleason评分是决定是否进行主动监测、手术、放疗或激素治疗的关键依据。

Gleason评分的计算方法

Gleason评分的计算过程依赖于病理学家的专业判断，通常在前列腺穿刺活检或根治性前列腺切除术后进行。以下是详细的计算步骤：

  1. 识别肿瘤模式：病理学家在显微镜下观察肿瘤区域，将癌细胞的生长模式分为5个等级（Grade 1-5）。这些等级基于腺体结构的规则性和融合程度：
    • Grade 1：肿瘤由小而均匀的圆形腺体组成，几乎与正常组织无异（罕见，通常不用于现代评分）。
    • Grade 2：腺体稍不规则，但仍保持分离。
    • Grade 3：腺体大小和形状变异明显，开始出现浸润性生长，但腺体仍分离。
    • Grade 4：腺体融合成片状或条索状，缺乏清晰的腺腔结构。
    • Grade 5：几乎无腺体结构，癌细胞呈实性片状或单细胞浸润，高度未分化。

在实际操作中，Grade 1和2几乎不再使用，因为现代诊断强调更准确的分级。大多数肿瘤从Grade 3开始。

  1. 确定主要和次要模式：

    • 主要模式：肿瘤中最常见的模式（占肿瘤面积最大比例）。
    • 次要模式：第二常见的模式。
    • 如果肿瘤有多个模式，次要模式必须是显著存在的（通常至少占5-10%的肿瘤面积）。

  2. 相加得到评分：主要模式等级 + 次要模式等级 = Gleason评分（例如，3+4=7，或4+3=7）。总分范围为6-10（现代系统中最低为6，因为1-5不再使用）。

  3. 特殊情况：

    • 如果肿瘤仅有一种模式（例如全部为Grade 3），则评分写为3+3=6。
    • 在活检中，如果样本显示多个肿瘤区域，可能报告每个区域的Gleason评分，或使用“最高分”（例如Gleason 8）来表示最差部分。
    • ISUP更新（2014年）：引入了“分级分组”（Grade Groups），将Gleason评分进一步细化为1-5组，以减少过度治疗。例如：
      • Grade Group 1: Gleason 6 (3+3)
      • Grade Group 2: Gleason 3+4=7
      • Grade Group 3: Gleason 4+3=7
      • Grade Group 4: Gleason 8 (4+4, 3+5, 5+3)
      • Grade Group 5: Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5)

完整例子说明：假设一位65岁男性进行前列腺穿刺活检，病理报告显示12个针芯样本中，3个样本显示Gleason 3+4=7（主要模式3，次要模式4），其余样本正常。这意味着肿瘤具有中等侵袭性。如果在根治切除术后，病理发现主要模式为4，次要为3，则评分为4+3=7，这表示肿瘤更具侵袭性，因为Grade 4的比例更高。临床研究显示，Gleason 4+3=7的患者5年无复发生存率约为70%，而Gleason 3+4=7约为85%（基于SEER数据库数据）。

如何解读前列腺癌病理报告中的Gleason评分

解读Gleason评分时，不能仅看总分，还需考虑模式分布、活检 vs. 切除样本的差异，以及与其他指标的结合。以下是详细解读指南：

  1. 低分组（Gleason 6，Grade Group 1）：

    • 含义：肿瘤高度分化，类似于正常腺体，侵袭性低。通常局限于前列腺内，转移风险极小。
    • 临床意义：适合“主动监测”（active surveillance），即定期监测PSA和影像，而非立即治疗。研究显示，Gleason 6患者10年癌症特异性死亡率%。
    • 报告示例： “Gleason 3+3=6，占活检样本的5%。” 解读：低风险，建议每6-12个月复查PSA。

  2. 中分组（Gleason 7，Grade Group 2-3）：

    • 含义：中等分化，肿瘤开始表现出侵袭性。Gleason 3+4=7（Grade Group 2）表示主要为低侵袭模式，次要为高侵袭；Gleason 4+3=7（Grade Group 3）则相反，更具侵袭性。
    • 临床意义：需要积极治疗，如根治性前列腺切除术或放疗。Gleason 7患者的10年生存率约为80-90%，但复发风险高于Gleason 6。
    • 报告示例： “主要模式3（70%），次要模式4（30%），Gleason 3+4=7。” 解读：中等风险，优先考虑手术。如果次要模式>50%，则风险更高。

  3. 高分组（Gleason 8-10，Grade Group 4-5）：

    • 含义：低分化或未分化，癌细胞高度异常，易侵犯周围组织和转移。
    • 临床意义：高风险，通常需要多模式治疗（手术+放疗+激素）。Gleason 8-10患者的5年生存率约为60-70%，且易发生骨转移。
    • 报告示例： “Gleason 4+4=8，样本中见大片融合腺体。” 解读：高风险，立即进行全身评估（如骨扫描），并考虑化疗。

解读注意事项：

  • 活检 vs. 切除：活检可能低估评分（例如活检Gleason 6，但切除后为7），因为活检仅取样部分肿瘤。
  • 异质性：前列腺癌常为多灶性，不同区域评分可能不同，报告会列出最高分。
  • 结合其他指标：Gleason评分需与PSA水平（>10 ng/mL表示高风险）、临床分期（T1-T4）和影像结果结合。例如，NCCN风险分层：
    • 低风险：Gleason ≤6，PSA<10，T1-T2a。
    • 中风险：Gleason 7，PSA 10-20，T2b。
    • 高风险：Gleason ≥8，PSA>20，T3-T4。

完整例子：一位患者报告为“Gleason 4+5=9，Grade Group 5，PSA 25 ng/mL，T3a期”。解读：高风险肿瘤已侵犯包膜，预后差。5年无进展生存率<50%。治疗建议：雄激素剥夺疗法（ADT）联合放疗，并监测转移。

Gleason评分与预后评估

Gleason评分是前列腺癌预后评估的核心工具，它直接预测肿瘤的生物学行为、复发风险和生存率。预后评估通常使用Kaplan-Meier生存曲线或Cox回归模型，但临床实践中更依赖风险分层。

  1. 预后分层：

    • 低风险（Gleason 6）：10年疾病特异性生存率>99%。复发率%，主要通过监测PSA控制。
    • 中风险（Gleason 7）：10年生存率85-95%。Gleason 3+4=7的复发风险为15-20%，而4+3=7为25-30%。影响因素包括肿瘤体积（>50%针芯阳性表示高体积）。
    • 高风险（Gleason 8-10）：10年生存率60-80%。转移风险高，5年内约30%患者出现远处转移。Gleason 10的预后最差，中位生存期仅2-3年。

  2. 影响预后的其他因素：

    • 肿瘤负荷：活检中阳性针芯比例>50%增加复发风险。
    • 手术切缘：根治术后如果切缘阳性（癌细胞残留），预后变差。
    • 分子标志物：现代评估整合基因组测试，如Decipher或Oncotype DX，提供额外预后信息。
    • 动态变化：治疗后PSA倍增时间（PSADT）短（<12个月）表示预后差。

  3. 预后评估工具：

    • Partin Tables：结合Gleason评分、PSA和分期，预测淋巴结转移或包膜侵犯概率。例如，Gleason 7、PSA 10、T2c期的包膜侵犯概率为25%。
    • CAPRA评分：基于Gleason、PSA、年龄等计算风险分数（0-10），高分表示差预后。
    • 影像学：多参数MRI和PSMA-PET用于评估转移，补充Gleason评分。

完整例子：一位Gleason 4+3=7患者，PSA 15，T3a期，使用Partin Tables预测：淋巴结转移风险15%，包膜侵犯风险35%。预后：5年无生化复发率70%。治疗后，如果PSA在6个月内降至<0.1 ng/mL，则预后良好；否则需调整方案。

结论

Gleason评分是前列腺癌病理报告的基石，它通过量化肿瘤分化程度，帮助区分低、中、高风险患者，并指导个性化治疗。正确解读需结合临床背景和最新指南（如ISUP和NCCN）。患者应与泌尿科医生讨论报告细节，避免过度焦虑——即使是Gleason 7，也有许多成功治疗案例。随着精准医学的发展，Gleason评分正与基因组学融合，提供更精确的预后评估。如果您有具体报告，建议咨询专业医师获取个性化解读。